英国国立医療技術評価機構NICE発コロナワクチンによるVITT ガイドライン P1

英国, 通称NICEが7月29日2021にCOVID-19迅速ガイドライン：ワクチン誘発性免疫性血小板減少症および血栓症（VITT）を公開しましたのでご紹介します　リンク

このガイドラインの推奨事項は、入手可能な証拠を注意深く検討した後に到達したNICEの見解を表しています。専門家や開業医は、判断を下す際に、患者やサービスを利用する人々の個々のニーズ、好み、価値観とともに、このガイドラインを十分に考慮することが期待されています。推奨事項を適用することは必須ではなく、ガイドラインは、個人とその家族、介護者または保護者と相談して、個人の状況に適した決定を下す責任を無効にするものではありません。地域の責任者と医療提供者は、個々の専門家やサービスを利用する人々がガイドラインを使用したいときにガイドラインを適用できるようにする責任があります。彼らは、サービスへの資金提供と開発に関する地方および国の優先事項の文脈で、そして不法な差別を排除し、機会の平等を推進し、健康の不平等を減らす必要性を十分に考慮しなければならないという義務に照らしてそうすべきです。このガイドラインのいかなる内容も、これらの義務の遵守と矛盾するような方法で解釈されるべきではありません。責任者とプロバイダーは、環境的に持続可能なヘルスケアシステムを促進する責任があり、可能な限りNICE勧告を実施することによる環境への影響を評価および削減する必要があります

1.このガイドラインの使用方法

背景　ワクチン誘発免疫性血小板減少症および血栓症（VITT）は、人がCOVID-19ワクチン接種を受けた後に発症する症候群です . VITTは、ワクチン誘発性血栓性血小板減少症（VIPIT）または血栓性血小板減少症候群（TTS）と呼ばれることもあります。 VITTは新しい状態であるため、臨床管理に情報を提供するために利用できるエビデンスは限られています。VITTの定義が明確になるにつれて、状態の特定と管理は急速に進化しています .このガイドラインは、臨床医がこの新たに認識された症候群を診断および管理するのを支援するために作成されました

このガイダンスは、British Society for HaematologyのWebページでホストされていたUK Expert Hematology Panelのガイダンスを基に作成されました。新しいエビデンスや実際の変更に合わせてこれらの推奨事項を頻繁に更新することを目指しており、ギャップが特定された場合は新しい推奨事項を作成します。私たちは毎週エビデンスを検索してスクリーニングし、入手可能な最新の最良のエビデンスを反映した生きた推奨事項を作成します。健康と社会的ケアの緊急時に作成されたガイドラインの方法とプロセスを使用して、このガイドラインを作成しました。専門家諮問委員会のメンバーの詳細や関心の宣言など、このガイドラインに使用される方法とプロセスの詳細については、方法とプロセスのセクションを参照してください

このガイドラインを使用するときは、NICEガイドラインを使用した意思決定で説明されているように、通常の専門的なガイドライン、基準、および法律（平等、保護、コミュニケーション、精神的能力に関するものを含む）に従ってください。このガイドラインの推奨事項は、入手可能な証拠を注意深く検討した後に到達したNICEの見解を表しています。専門家や開業医は、判断を下す際に、患者やサービスを利用する人々の個々のニーズ、好み、価値観とともに、このガイドラインを十分に考慮することが期待されています。推奨事項を適用することは必須ではなく、ガイドラインは、個人とその家族、介護者または保護者と相談して、個人の状況に適した決定を下す責任を無効にするものではありません。地域のコミッショナーと医療提供者は、個々の専門家やサービスを利用する人々がガイドラインを使用したいときにガイドラインを適用できるようにする責任があります。彼らは、サービスへの資金提供と開発に関する地方および国の優先事項の文脈で、そして不法な差別を排除し、機会の平等を推進し、健康の不平等を減らす必要性を十分に考慮しなければならないという義務に照らしてそうすべきです。このガイドラインのいかなる内容も、これらの義務の遵守と矛盾するような方法で解釈されるべきではありません。責任者とプロバイダーは、環境的に持続可能なヘルスケアシステムを促進する責任があり、可能な限りNICE勧告を実施することによる環境への影響を評価して削減する必要があります

MAGICappのガイドラインを使用する

MAGICappでは、各推奨事項に階層化されたサポート情報が付属しています。提示される補足情報は、推奨事項がコンセンサスまたはエビデンスレビューのどちらによって作成されたかによって異なります。エビデンスレビュープロトコルの基準を満たすエビデンスが特定されなかったため、最初の公開では、すべての推奨事項がコンセンサスによって作成されました。すべての推奨事項には理論的根拠が付随しており、次のようにラベル付けされています

コンセンサス推奨（青）

介入に賛成または反対のコンセンサス推奨を与えることができます

このタイプの推奨は、エビデンスに基づく推奨を行うのに十分な証拠がない場合に使用されますが、パネルはそれでも推奨を与えることが重要であると見なします

十分な証拠が利用可能になると、次のように追加のサポート情報が追加されます

推奨ラベル推奨（緑）

介入の全体的なメリットがデメリットよりも明らかに大きいことを示す確実性の高いエビデンスがある場合は、強力な推奨事項が示されますこれは、すべて、またはほぼすべての患者が推奨される介入を望んでいることを意味します

（赤）に対する推奨事項

介入の全体的な不利な点が明らかに利点よりも大きいことを示す確実性の高いエビデンスがある場合、介入に対する強い推奨が与えられますエビデンスの検査で介入が安全でないことが示された場合にも、強力な推奨事項が使用されます

(黄色）の条件付き推奨
介入の利点が欠点よりも大きいと考えられる場合、または利用可能なエビデンスが悪影響が少ないか存在しないことを評価しながら介入の実質的な利点を除外できない場合、条件付きの推奨が与えられます。この推奨事項は、患者の好みが異なる場合にも使用されます

(オレンジ）に対する条件付き推奨
介入の不利な点が利点よりも大きいと判断されたが、これが強力なエビデンスによって実証されていない場合、介入に対して条件付きの推奨が与えられますこの推奨事項は、有益な効果と有害な効果の両方の強力な証拠があるが、それらの間のバランスを決定するのが難しい場合にも使用されます同様に、患者の好みが異なる場合にも使用されます

サポート情報

研究証拠
全体的な効果の推定と研究への参照

証拠の確実性

•高：真の効果は推定された効果に近いと確信しています

•中程度：推定される効果については中程度に確信しています。本当の効果はおそらくこれに近いですが、統計的に有意に異なる可能性があります

•低：推定される効果についての信頼は限られています。真の効果は、推定された効果と統計的に有意に異なる場合があります

•非常に低い：推定された効果にはほとんど自信がありません。真の効果は、推定された効果と統計的に有意に異なる可能性があります

決定の証拠: 有益および有害な影響の簡単な説明、証拠の確実性、および患者の好みの考慮事項

理論的根拠: パネルがどのように決定に達したのかについての説明

実用的な情報: 治療に関する実用的な情報と特別な患者の考慮事項に関する情報

参考文献: 推奨事項の参照リスト

2-はじめにVITT疫学

ワクチン誘発性免疫血小板減少症および血栓症（VITT）はまれであり、COVID-19ワクチンの初回または未知の投与後の発生率は100万回あたり14.2です

血小板減少症を併発する主要な血小板減少症の405例が、MHRAのイエローカード報告の週次要約（2021年7月7日公開）に記録されました

これらの405例のうち、147例は脳静脈洞血栓症（CVST）であり、血栓症の最も一般的な部位となっています

残りの症例は、内臓系、心臓、肺、手足などのさまざまな部位に影響を及ぼしています

VITTの自然史はまだよく理解されておらず、公開されている証拠はほとんどありません

したがって、VITTの治療を監視および停止するためのタイムスケールは決定的なものではありません

範囲と目的このガイドラインは、医療従事者、およびサービスの計画と提供に携わる人々を対象としています

VITTの診断と管理に関するガイダンスを提供します

ガイドラインは、VITTが疑われるまたは確認された成人のすべての設定でのケアに関する推奨事項を示しています

重要な質問このセクションでは、ガイドラインが扱う重要な質問をリストします

これらは、包括的なレビューの質問の幅広いセットです

生きたアプローチを通じて、範囲を確認し、必要に応じて、コンテンツのギャップに対処するためのより詳細で追加の確認用の質問を作成します

症例の定義：

COVID-19ワクチンを接種してから症状が現れるまでの時間枠はどのくらいですか？

どのような兆候と症状がVITTを示しており、さらなる臨床レビューと調査が必要ですか？

VITTの特定と診断VITTの可能性のあるまたは明確な診断を決定するために、どのような調査またはテストをいつ実行する必要がありますか？

VITTの管理と治療VITTの薬理学的および非薬理学的治療の臨床的有効性と安全性は何ですか？

VITTの人々の悪化または回復を評価するためにどのようなモニタリングを使用する必要がありますか？

患者の情報とサポートのニーズVITTを持つ人々の情報とサポートのニーズは何ですか？

了承：この作業はNICEによって行われました

3-疑わしいVITT

コンセンサス推奨事項の特定プライマリケアまたは救急医療を提示している人、またはCOVID-19ワクチン接種を受けてから5〜30日以内に新しい症状または進行中の症状でNHS 111に連絡する人は、英国公衆衛生サービスからのアドバイスに従ってください

•血小板減少症または血栓症の兆候と症状を認識する症例が疑われる場合の対処方法（これには紹介と報告が含まれます）

Public Health England（2021年7月6日アクセス）によってリストされた兆候と症状は次のとおりです

•悪化し、単純な鎮痛剤に反応しない重度の頭痛の新たな発症•横になったり、かがんだりすると悪化する、またはかすみ目、吐き気と嘔吐、発話困難、脱力感、眠気、発作を伴う可能性のある異常な頭痛

•原因不明の新しいピン刺しのあざや出血•息切れ、胸痛、下肢の腫れ、または持続的な腹痛

理論的根拠：英国公衆衛生サービスが発表した症状、紹介、報告に関するアドバイスが役に立ったと話し合いが行われ、使いやすさのためにガイダンスと再現された症状のリストからリンクする必要があることの同意が成立しています

経験から、症状は英国公衆衛生サービスによって報告されたものよりわずかに遅れて発症する可能性が高いため、勧告で指定された期間はコンセンサスに基づいています

4-調査と診断コンセンサスの推奨
VITTが疑われる人を評価するときは、予防接種歴について質問し、全体的な臨床状態を考慮に入れてください

•深刻な体調不良の人をすぐに救急科に紹介するか、

•次の場合は、プライマリケアで初期テスト（全血球計算）を実行します

-その人は深刻な体調不良ではなく、

-当日検査結果を得ることができ、血小板減少症を示した場合、その人はすぐに救急科に紹介されます

理論的根拠

委員会は、VITTは生命を脅かす可能性のある状態であり、迅速な治療が重要であるため、急性の体調不良の人々には緊急の紹介が必要であることに同意しました

ただし、VITTは依然としてまれであり、初期評価では、ケースを見逃すリスクと不要な調査を実施する可能性とのバランスをとる必要があり、過剰紹介の可能性について議論の結果、救急部門の能力を超える可能性があります

しかし、VITTが疑われる症状のある人はとにかく最も適切な医療を受けるのが良いとなりました

過剰紹介のリスクは最小限である可能性があります

プライマリケアにおける血小板減少症の迅速なターンアラウンドテストが可能であれば、救急部門への不必要な紹介を回避するのに役立つ可能性があることに留意した

しかし、血液検査で血小板減少症が示された場合、パネルは、さらなる調査のために二次医療への同日紹介が適切であることに同意しました

4.1 -初期検査
コンセンサス推奨：プライマリケアでまだ行われていない場合は、全血球計算を実行して、VITTが疑われる人々の血小板減少症の証拠を探します

理論的根拠： VITTが疑わしい患者を見たら最初に血小板減少症の証拠を探すこと

全血球数は、救急医療における臨床評価の標準的な部分であり、プライマリケアで広く利用可能ですが、結果が戻るまでの時間はプライマリケアサービスによって異なる場合があります

コンセンサス推奨：全血球数で血小板減少症が確認された場合、またはVITTの強い臨床的疑いが残っている場合は、二次医療で以下の検査を行ってください

ClaussフィブリノーゲンアッセイおよびD-ダイマー測定を含む凝固スクリーン

真の血小板減少症を確認し、潜在的な除外診断を確定するための血液塗抹標本

VITT以外の血栓症を伴う血小板減少症の考えられる原因には、癌、抗リン脂質抗体症候群、ヘパリン起因性血小板減少症、血栓性血小板減少性紫斑病、発作性夜間ヘモグロビン尿症などがあります

理論的根拠：血小板減少症が確認された場合、またはVITTの強い臨床的疑いが残った場合、さらなる検査が役立つようになることを留意すること

たとえば、多くの条件が高いD-ダイマーの結果に関連しているため、D-ダイマーは初期テストとして十分に特異的ではないと考えられています

血小板減少症を伴う高D-ダイマーはVITTを示唆していると考えられています

正常なプロトロンビンおよび活性化部分トロンボプラスチンレベルおよびフィブリノーゲンレベルなどの他の要因は、全体的な臨床像に追加すると考えられています

VITTの診断を行うときは、次のことを考慮に入れてください

非常に高いD-ダイマーと低いまたは正常なフィブリノーゲンを伴う血栓症および血小板減少症、または血栓症および血小板減少症で、D-ダイマーが高く、フィブリノーゲンが低いか正常であり、臨床的疑いが強い

VITTは、次のような人には起こりそうにありません

血小板減少症なし

血栓症を伴わない血小板減少症、および正常および正常なフィブリノーゲンまたはその近くのD-ダイマー、または

血小板減少症を伴わない血栓症、および上昇したD-ダイマー（ただし、VITTで見られる高レベルおよび非常に高レベルではない）および正常なフィブリノーゲン

血小板、D-ダイマー、フィブリノーゲンの閾値については、実用的な情報タブを参照してください

実用的な情報

以下にリストされているしきい値は、健康な成人の期待値に基づいています

妊娠やVITT以外の病気などの要因により、期待値が変わる可能性があります

また、個々のラボで使用される参照範囲にも違いがある場合があります

FEU =フィブリノーゲン相当の単位、DDU = Dダイマー単位

血小板数の閾値

正常= 150 x109 /リットル以上

血小板減少症= 150 x 109 /リットル未満

D-ダイマーのしきい値

非常に高い= 4000マイクログラム/リットルを超えるFEUまたはDDU [1]

高= 2000マイクログラム/リットルを超え4000マイクログラム/リットルまでFEUまたはDDU [1]

4000マイクログラム/リットルは4マイクログラム/ミリリットルに相当します

フィフィブリノーゲンの閾値

正常= 2〜4 g /リットル低= 2 g /リットル未満

4.2 - VITTがコンセンサス推奨の可能性が低い場合のさらなる注意

血液検査でVITTを持っている可能性が低いことが示された人のために

たとえば、代替診断について考え、関連するNICEガイドラインに従って管理します

静脈血栓塞栓症の診断と管理

頭痛の診断と管理

VITTを発症する可能性は低いと患者に伝えてください

VITTの兆候と症状、および症状が持続または悪化した場合にいつどこでさらに医師の診察を受けるべきかについて話し合います

VITTの高い臨床的疑いが残っている場合は、検討してください

2〜3日後、または症状が悪化した場合に全血球計算を繰り返す、または

臨床血液学者とさらなる検査の必要性について話し合う

専門家諮問委員会は、彼らの経験では、VITT患者の推定5％がプレゼンテーション時に血小板減少症を患っていなかったと述べました

したがって、血小板減少症は見られないが、VITTの強い臨床的疑いが残っている場合は、血小板数の繰り返しが正当化される可能性があります

理論的根拠VITTの可能性が低い場合は、血栓症の可能性を調査するか（提示時の人の徴候と症状によって示される）、その症状の別の原因について考えることが重要である

関連するワクチン接種歴の文脈においてさえ、急性血栓症のほとんどの症例がVITTに関連する可能性は低いという合意があります

しかし、委員会は、患者の症状が悪化した場合、さらなる医学的アドバイスを求めるべきであることを認めました

VITTが確認された一部の人々は、最初に医師の診察を受けたときに血小板減少症を患っていないため、VITTのさらなる検査が賢明な場合があり、その後発症します

初期の正常な血小板数がVITTを完全に除外しないことを臨床医が認識することが重要であるこという合意ができました

最初の検査でVITTを発症しているが血小板減少症を伴わない可能性のある少数の人々をスルーしないことが大切です

4.3-可能性のあるVITT

コンセンサス推奨のためのさらなる検査

VITTの臨床的疑いが高い人は、治療を開始する前に、症状の場所に基づいて当日画像診断を行い、血栓症の部位を確認してください

VITTは、さまざまな部位で動脈血栓症と静脈血栓症の両方に関連しており、血栓症を検出するための画像を決定する際には、これを考慮に入れる必要があります

適切なイメージングの例には、単純頭部CTではCVSTが検出されない可能性があるため、脳静脈洞血栓症（CVST）を探すための頭部CT静脈造影または磁気共鳴血管造影

腹部超音波またはCT、門脈または内臓静脈血栓症を探す

CT肺血管造影または換気/灌流スキャン

下肢または上肢の深部静脈血栓症を探す二重圧迫超音波検査

CTイメージングは超音波よりも優れており、内臓静脈血栓症の臨床的疑いがある場合に使用する必要があります

理論的根拠

画像化の必要性について議論し、VITTの影響を受けた部位の範囲のため、症状の場所に基づくべきであると合意されました

これには、CVST、門脈または内臓静脈血栓症、肺塞栓症、手足の深部静脈血栓症、および心筋梗塞や脳卒中を含む動脈血栓症が含まれます

VITTの患者は、門脈や内臓静脈の無症候性血栓症など、複数の部位に血栓症を起こすことがよくあります

これは、特にCVSTのある人にとって、腹部の画像診断を検討するための低いしきい値が正当化されることを意味します

画像診断の緊急性は臨床的必要性に基づいているため、血液検査の結果が返される前に画像診断が行われる可能性があります

コンセンサス推奨

血液検査でVITTの可能性が示唆されているが、最初の画像診断で血栓症が見られない場合、または臨床または検査で進行の疑いがある場合は、学際的なチームで画像診断を繰り返す必要性について話し合ってください

学際的なチームには、VITTの専門知識を持つコンサルタントの臨床血液学者、および血栓症の部位に関連する専門知識を持つ臨床医を含める必要があります

理論的根拠

最初の画像診断で血栓症が検出されなかった可能性のあるVITTと診断された人々には、さらなる画像診断が必要である可能性があることに留意した

さらなる画像診断の必要性は通常、学際的なチームによって決定されることに同意しました

コンセンサス推奨

VITTの可能性があるすべての人について、血小板第4因子抗体の酵素免疫測定法（ELISA）を使用して、診断を確認します

ELISAの結果を待たずに、臨床血液学者と相談して治療を開始します

ワクチン誘発性血小板減少症および血小板減少症は、ヘパリン起因性血小板減少症と類似しています

どちらの状態でも、血小板第4因子に対する抗体がありますが、VITTの人は、過去3〜6か月間ヘパリン治療を受けていません

これらの抗体はELISAによって確実に検出されます

ヘパリン起因性血小板減少症の他の検査キットは、VITTで偽陰性の結果を示すことが指摘されているため、使用しないでください

英国の国内試験サービスおよび報告要件の詳細については、報告事例を参照してください

理論的根拠

VITTの診断を確認するための血小板第4因子抗体のELISAの使用について議論しました

通常、これらのテストは分析のためにオフサイトに送信する必要があるため、結果が返されるまでに1〜2日かかります

このテストの結果を待っている間に治療を開始することが正当です

コンセンサスの推奨

VITTの可能性のある人のELISA結果が陰性の場合：

以前のすべてのテスト結果と患者の症状と一緒にこの情報を考慮に入れてください

他の可能な診断について考え、異なるタイプのアッセイを使用してELISAを繰り返すかどうかを検討します

学際的なチームでVITTの継続治療が適切かどうかについて話し合います

理論的根拠

ELISAは一般的に正確であると考えられていたが、偽陰性の結果が残る可能性があることに留意した

理論的根拠

最初の画像診断で血栓症が検出されなかった可能性のあるVITTと診断された人々には、さらなる画像診断が必要である可能性があることに留意した

さらなる画像診断の必要性は通常、学際的なチームによって決定されることに同意しました

コンセンサス推奨

VITTの可能性があるすべての人について、血小板第4因子抗体の酵素免疫測定法（ELISA）を使用して、診断を確認します

ELISAの結果を待たずに、臨床血液学者と相談して治療を開始します

ワクチン誘発性血小板減少症および血小板減少症は、ヘパリン起因性血小板減少症と類似しています

どちらの状態でも、血小板第4因子に対する抗体がありますが、VITTの人は、過去3〜6か月間ヘパリン治療を受けていません

これらの抗体はELISAによって確実に検出されます

ヘパリン起因性血小板減少症の他の検査キットは、VITTで偽陰性の結果を示すことが指摘されているため、使用しないでください

英国の国内試験サービスおよび報告要件の詳細については、報告事例を参照してください

理論的根拠

VITTの診断を確認するための血小板第4因子抗体のELISAの使用について議論しました

通常、これらのテストは分析のためにオフサイトに送信する必要があるため、結果が返されるまでに1〜2日かかります

このテストの結果を待っている間に治療を開始することが正当です

コンセンサスの推奨

VITTの可能性のある人のELISA結果が陰性の場合：

以前のすべてのテスト結果と患者の症状と一緒にこの情報を考慮に入れてください

他の可能な診断について考え、異なるタイプのアッセイを使用してELISAを繰り返すかどうかを検討します

学際的なチームでVITTの継続治療が適切かどうかについて話し合います

理論的根拠

ELISAは一般的に正確であると考えられていたが、偽陰性の結果が残る可能性があることに留意した

したがって、ELISAの結果が陰性であったVITTのすべての基準を満たす患者は、依然としてVITTを発症してる疑いがあります

この時点で他の診断を検討する必要があるかどうかを判断するには、臨床像全体を把握することが重要であると考えられます