うつ病の薬理学的マネジメント～日本の専門医のコンセンサス
実臨床におけるうつ病治療は、常に従来のガイドラインに沿っているわけではない。慶應義塾大学の櫻井 準氏らは、精神科専門医を対象に、うつ病の治療オプションに関する調査を行った
日本臨床精神神経薬理学会の認定精神科医を対象に、うつ病治療における23の臨床状況について、9段階のリッカート尺度（同意しない「1」～同意する「9」）を用いて、治療オプションの評価を依頼した。114件の回答が得られた。治療オプションを、1次、2次、3次治療に分類した
・抗うつ薬の第1選択薬は、主要な症状により以下のように異なっていた。
不安症状：エスシタロプラム（平均±標準偏差：7.8±1.7）、セルトラリン（7.3±1.7）
興味の喪失：デュロキセチン（7.6±1.9）、ベンラファキシン（7.2±2.1）
不眠症状：ミルタザピン（8.2±1.6）
食欲不振：ミルタザピン（7.9±1.9）
興奮および重度の焦燥感：ミルタザピン（7.4±2.0）
自殺念慮：ミルタザピン（7.5±1.9）
・1次治療に奏効しない場合の2次治療は、以下のとおりであった。
SSRIで奏効しない場合：SNRIへの切り替え（7.7±1.9）、ミルタザピンへの切り替え（7.4±2.0）
SNRIで奏効しない場合：ミルタザピンへの切り替え（7.1±2.2）
ミルタザピンで奏効しない場合：SNRIへの切り替え（7.0±2.0）
・アリピプラゾール増強療法は、SSRI（7.1±2.3）またはSNRI（7.0±2.5）に対する部分的なレスポンスがみられた患者に対する1次治療と見なされていた
著者らは「専門医のコンセンサスのエビデンスレベルは低く、本調査は、日本人の専門医のみが対象であった」としながらも、「臨床現場の専門医による推奨は有用であり、実際の臨床診療におけるガイドラインと情報に基づく意思決定を補助することができる。うつ病に対する薬理学的治療戦略は、患者の状況ごとのニーズと薬物療法プロファイルを考慮し、柔軟に対応すべきである」としている
英国国立医療技術評価機構NICE発コロナワクチンによるVITT ガイドライン P3
5.3 - VITT免疫応答の管理
5.3.1 -初期治療
コンセンサス推奨
VITTの可能性があると臨床診断された人に1g / kgの用量で直ちに免疫グロブリンを静脈内投与します
2〜3日後に治療に対する反応が不十分な場合（つまり、血液検査で改善が見られない場合、または新しい部位で進行性の血栓症または血栓症を発症する場合）、免疫グロブリン静注の2回目の投与またはさらなる治療の追加を検討してください
静脈内免疫グロブリンの投与量は2日間に分割することができます
2021年7月、VITTに対する静脈内免疫グロブリンの使用は、これの適応外使用でした
薬の処方に関するNICEの情報を参照してください
理論的根拠
VITT免疫応答を管理するためのEBMはありません。静脈内免疫グロブリンは、病気に影響を与える可能性が最も高い治療法であると理解されています
5.3.2-さらなる治療
コンセンサス推奨
静脈内免疫グロブリン治療が不十分な場合（つまり、血栓症の進行がある場合、または血小板数が許容レベルまで上昇しない場合）、コルチコステロイドの追加を検討してください
この治療に対する反応の評価に関する情報については、静脈内免疫グロブリン治療に関する推奨事項を参照してください
より重症の場合は、メチルプレドニゾロン1 gを3日間、デキサメタゾン20〜40 mgを4日間など、高用量ステロイドの短期コースが使用されています。経口投与または静脈内投与は、その人の臨床状態に応じて適切な場合があります
理論的根拠
VITT免疫応答を治療するためのコルチコステロイドの有効性は不明であることが合意されています。コルチコステロイドは一般的に免疫障害の治療に使用されます。VITTは自己免疫によるので、初期治療への反応が不十分である場合、コルチコステロイドの追加を検討することが適切です
VITTを治療する際に実際に使用された用量の例を提供しました。コンセンサス推奨
免疫グロブリン静注の2回目の投与の代わりに、新鮮凍結血漿との血漿交換（1日1回の容量交換）を検討も可能です
血漿交換は、最大5日間、または血小板が回復するまで毎日必要になる場合があります
理論的根拠
VITT免疫応答の治療における血漿交換の有効性に関するエビデンスがないことを認めました。血漿交換は、静脈内免疫グロブリンよりも免疫応答を低下させるのにより効果的かもしれませんが、それははるかに侵襲的で広く利用可能ではないため、VITT免疫応答を治療するための第一選択アプローチとして適切であるとは見なされませんでした。
ただし、免疫グロブリンの2回目の投与が必要な場合は、代替治療として血漿交換を検討することが適切になります。これは、免疫グロブリンの2回目の投与も不十分であり、その後血漿交換が使用される場合、免疫グロブリンの2回目の投与が人の血漿から交換されるためです。これは免疫グロブリンの無駄な投与量をもたらすでしょう、それは避けるのが賢明であることの合意がされました
コンセンサス推奨
静脈内免疫グロブリンまたは血漿交換の2回目の投与に反応しなかったVITTの患者にリツキシマブを検討してください製品特性ガイダンスの要約に沿ってリツキシマブを処方し、禁忌に注意してくださいVITTの患者さんに使用されるリツキシマブの投与量は、体表面積375 mg / m2の4回の注入です（がんの適応症の認可用量）。リツキシマブの注入は4週間週に1回です。 2021年7月、VITTへのリツキシマブの使用はこの薬の適応外使用でした。リツキシマブは妊婦にはお勧めできません。薬の処方に関するNICEの情報を参照してください
理論的根拠
リツキシマブを使用してVITT免疫応答を治療したという証拠はありませんが、免疫性（特発性）血小板減少性紫斑病などの他の自己免疫疾患の適応外治療として使用されています
したがって、VITTの他の治療法が効果的でない場合にリツキシマブを使用することが適切であることが同意されました。コンセンサスは、リツキシマブがVITTの治療に使用される場合、使用される投与量は、癌の適応症の認可された投与量と同じでなければならないというものでした（体表面積375 mg / m2の4回の注入）
5.3.3 -予後不良の兆候がある人々のための集中治療
コンセンサス推奨
予後不良の兆候があるVITTの人々については、血漿交換と高用量ステロイドの集中治療戦略を検討してください
VITT患者の予後不良の兆候には、以下のいずれかが含まれますCVST複数の部位に血栓症がある二次出血の発症血小板レベルが非常に低い（30 x 109 /リットル未満）
理論的根拠
予後不良に関連するVITTのいくつかの特徴を特定し、免疫グロブリンへの反応が十分であるかどうかを確認するのを待つのではなく、治療への早期の集中的アプローチが正当化される
6-継続的な管理
6.1-患者中心のケア
コンセンサス推奨
退院する前に、必要に応じて、VITTの患者とその家族および介護者と、退院後に症状が悪化した場合のフォローアップと対処方法について話し合ってください。また、取り上げるこれらのトピックに関する情報を提供します
血栓症UKなどのサポートリソースの詳細をVITTで提供します
治療とケアに関する意思決定を行う際のリスク、利益、結果の伝達に関する情報については、共有意思決定に関するNICEガイドラインを参照してください
理論的根拠
特にVITTの性質上、継続的なケアとモニタリングが必要であるため、VITTのある人々とその家族または介護者は、退院後に何が起こるかを理解するのに役立つ追加情報が必要であることを認識しました
コンセンサス推奨
VITTを発症している、または発症していた人々の心理的サポートのための紹介を検討してください。 VITTを発症している患者の家族や介護者も、特にその人が重病である場合、心理的サポートの恩恵を受ける可能性があることを考慮に入れ、利用可能なサポートサービスに関する情報を提供してください。
Thrombosis UKは、VITT患者向けの患者情報とサポートを提供しています
理論的根拠
VITTの患者は、臨床的に診断された不安や心的外傷後ストレス障害がなくても、心理的サポートが必要である可能性があることを強調しました。 VITTは、ワクチン接種の状況でのみ発生する障害であり、人々は自分自身と周囲の健康を保護する必要があります。経験から、VITTは主に、以前は健康であったが、現在は生命を脅かす可能性のある病状 (VITT) が続いている人々に影響を及ぼします。したがって、VITTの患者はワクチン接種への自信を失っている可能性があり、これは対処すべき注目すべき心理的課題です
VITTの人々は異なるレベルのサポートニーズを持っている可能性があり、これは彼らの状態の重症度に関連している可能性があることに留意しました。集中治療後症候群は認識されている状態です。つまり、集中治療で治療を必要とするVITTの患者は、他のVITTの患者よりも心理的サポートの必要性が高い可能性があります。ただし、VITTの一部の患者は、特にプライマリケアサービスとやり取りするときに、良好なコミュニケーションと情報提供によって心理的ニーズを満たすことができます
経験から、心理的支援サービスがVITTの患者に常に利用可能であるとは限らないことを示した。心理的支援についての勧告を行うことが、この分野の実践を改善するために重要であることが同意されています。家族やVITT患者の介護者の心理的ニーズも重要であると認識されています
6.2 -応答のモニタリングと再発の治療
コンセンサス推奨
退院後、血液科の管理下に置き、症状を評価し、次のように監視します最初の2週間は、2〜3日ごとにD-ダイマー、フィブリノーゲン、血小板の数を測定します
最初の4週間は、血小板第4因子抗体のELISAを毎週繰り返します上記の初期期間の後、最初の6か月間は毎月モニタリング検査を繰り返し、再発しない場合は、検査の頻度を3か月ごとに減らします
血小板4抗体が検出されなくなったら、継続的な治療とモニタリングの必要性を確認します。血小板第4因子抗体のモニタリングは、二次医療サービスによって行われます。D-ダイマー、フィブリノーゲン、血小板のモニタリングは一般的にプライマリケアで行われます。血液検査はプライマリケアで行うことができます。 VITTの患者がプライマリケアでのモニタリングを好む場合は、証拠が非常に限られているため、その人のGPと地元の血液学サービスの両方が、その人の血液学部門が血液検査結果の解釈と治療の責任を負っていることを認識していることを確認してください
離脱症状を軽減するためにコルチコステロイドの投与量を減らすことが良い習慣であるとの考えに合意が得られました理論的には、血小板減少症がなく、血小板第4因子抗体が検出されなくなった場合に抗凝固療法を中止しても安全であると考えられました。しかし、実際には、2021年7月の時点で、ほとんどの患者は抗凝固療法を中止することが適切である可能性がある時点に到達していません。したがって、抗凝固療法の中止に関する決定は、臨床血液学者からのアドバイスを受けて、リスクとベネフィットを考慮する必要があります
コンセンサス推奨
アテローム性動脈硬化症のない血管に冠状動脈血栓症または動脈血栓症があり、静脈血栓症の証拠がない人の場合：
少なくとも1か月間抗凝固療法を継続し、抗血小板薬の追加を検討します
正常なフィブリノーゲン、D-ダイマー、血小板のレベルが1か月後に維持される場合は、抗凝固薬を中止し、抗血小板薬のみに切り替えることを検討し、このアプローチのリスクと利点について、臨床血液学者およびVITTの人と話し合ってください
治療とケアに関する意思決定を行う際のリスク、利益、結果の伝達に関する情報については、共有意思決定に関するNICEガイドラインを参照してください
理論的根拠
エビデンスの欠如が、動脈血栓症のみを患っているVITTの患者のマネージメントを理解するための問題であると強調しました
動脈血栓症は通常、抗凝固療法で治療されませんが、全身性VITTは、抗凝固療法の初期期間が正当化されることを意味します。したがって、抗血小板薬に切り替える決定は、臨床血液学者からのアドバイスを受けて、リスクとベネフィットを考慮する必要があります
コンセンサス推奨
再発が検出された場合は、経口コルチコステロイド、リツキシマブ、または静脈内免疫グロブリンのさらなるコースを検討してください。つまり、次の場合です
少なくとも1か月間抗凝固療法を継続し、抗血小板薬の追加を検討します
正常なフィブリノーゲン、D-ダイマー、血小板のレベルが1か月後に維持される場合は、抗凝固薬を中止し、抗血小板薬のみに切り替えることを検討し、このアプローチのリスクと利点について、臨床血液学者およびVITTの人と話し合ってください
治療とケアに関する意思決定を行う際のリスク、利益、結果の伝達に関する情報については、共有意思決定に関するNICEガイドラインを参照してください
理論的根拠エビデンスの欠如が、動脈血栓症のみを患っているVITTの患者のマネージメントを理解するための問題であると強調しました
動脈血栓症は通常、抗凝固療法で治療されませんが、全身性VITTは、抗凝固療法の初期期間が正当化されることを意味します。したがって、抗血小板薬に切り替える決定は、臨床血液学者からのアドバイスを受けて、リスクとベネフィットを考慮する必要があります
コンセンサス推奨再発が検出された場合は、経口コルチコステロイド、リツキシマブ、または静脈内免疫グロブリンのさらなるコースを検討してください。つまり、次の場合です
•血小板レベルが前回の測定値から大幅に低下した、または
•治療的抗凝固療法にもかかわらず、新たな血栓症の発生
理論的根拠
血小板レベルの低下が再発の可能性の重要な兆候であると議論しました。委員会は、以前の値からの血小板の明らかな低下が懸念の理由であることに同意したため、懸念を引き起こす可能性のある血小板レベルの低下について絶対値を示さないことを決定しました。同様に、委員会は、低下後の血小板レベルは、さらなる治療を検討する前に血小板減少症の定義を満たす必要はないと結論付けました。
委員会はまた、新しい血栓症も再発の兆候であると考えられていることを強調したい考えです
この推奨を行う際に、再発に対する好ましい治療または治療の順序に関するガイダンスを提供する証拠がないことに留意します
7-ケースの報告
コンセンサスの推奨
最終的な診断をその人の医療記録と退院要約に明確に記録します。識別された血栓症のタイプの臨床コーディングを使用して、診断を適切にコーディングし、免疫グロブリンの使用を国の免疫グロブリンデータベースに記録します
以下を含む、すべての可能性のある、確認された、および再発したケースの報告手順に従います
•MHRAのCOVID-19イエローカードスキーム
•UKExpert HematologyPanelおよびPublicHealthEnglandの臨床報告スキーム
VITTのコーディングについては、実用的な情報を参照してください
理論的根拠
VITTの症例を報告するための国内手続きに従う必要性が認識された。イエローカードスキームは安全性の問題を監視するために重要であり、収集されたデータは、関連するワクチンまたはVITTの治療に関する規制の変更につながる可能性があります。このような変更により、VITTの診断と管理に関する推奨事項が将来更新される可能性があります
また、VITTはまれであり、新たな状態であるため、治療に関する将来の推奨事項を通知するためにランダム化比較試験を実施することは困難である可能性があることにが同意されました。したがって、実際のデータソースの分析に基づく将来の研究が可能な限り正確になるように、VITTが医療記録に明確に記録されるようにすることが重要であると認識されました
実用的な情報 コーディングするときは、状態のプライマリコードを使用し、その後に「治療用途で悪影響を引き起こすU07.7COVID-19ワクチン」を使用します
8 -さらなる予防接種
コンセンサス推奨
VITTを疑ったり確認したりした人は、グリーンブック（第14a章）のCOVID-19ワクチン接種に関するアドバイスに従ってください
理論的根拠
VITT患者のその後のワクチン接種に関する国のガイダンスに従う必要性を認識しました
9-平等に関する考慮事項
9.1-スコーピング中の同等性影響評価ガイドラインの提案された主な焦点は、障害、年齢、または他の平等の考慮に関連して、特定のコミュニケーションまたは関与の必要性を持つ集団ですか？
No
更新のチェック中またはドラフトスコープの開発中に、潜在的な平等の問題が特定されましたか？もしそうなら、それらは何ですか？悪化する不平等個々の状況が認められない場合、不平等を悪化させる勧告の可能性があります。個々の状況に関する保護された特性と仮定を考慮する必要があります
性別識別されていません年齢VITTのリスクは若い年齢層でより高いようです。しかし、予防接種の選択に関する国のアドバイスは、このリスクを減らすはずです
民族識別されていません障害障害を持つ一部の人々は、例えば考慮される必要があるコミュニケーションの必要性を持っているかもしれません
スタッフが着用するフェイスマスクは、難聴、自閉症、または認知症の人とのコミュニケーションを損なう可能性があります
診断時および退院後のVITTに関する情報を提供する場合
社会経済的要因：特定されていません
性別適合手術：特定されていません
妊娠と出産：妊娠中の女性はVITTのリスクが高い可能性があります。しかし、ワクチン接種の選択に関する国のアドバイスは、VITTのリスクが最も高いワクチン接種を受けている妊婦の数を減らすべきでした。
宗教または信念：識別されていません
性的指向：識別されていません
その他の定義可能な特性例は次のとおりです
難民
•庇護希望者
•移民労働者
•ホームレスの人
これらの特徴を持つ人々は、予防接種サービスへのアクセスが制限されている可能性があり、それによりVITTのリスクは減少します。ただし、予防接種後は、医療サービスにかかる可能性が低くなり、VITTの転帰不良のリスクが高まる可能性があります。ホームレスの人は、継続的な治療とフォローアップが必要なため、不利になる可能性があります。これは、恒久的な住所を持たない人にとってはより困難な場合があります
これらの潜在的な平等の問題がパネルによって対処される必要がある範囲についての予備的な見解は何ですか？子供や若者は対象から除
外されています。利用可能なワクチンは子供での使用が認可されておらず、国のCOVID-19ワクチン接種戦略はこの年齢層に達していない
このガイドラインは生きたアプローチを使用して作成されているため、これが適切になったときに子供を含むように範囲を広げることができます成人の若い年齢がVITTの潜在的な危険因子として特定されていますが、年齢に関連する不平等を拡大する推奨事項をもたらす可能性のあるガイドラインで対処すべき領域は特定されていません
難民、庇護希望者、移民労働者、ホームレスの人々がサービスに従事する可能性が低い可能性も同様に幅広い問題であり、VITTに固有の問題は特定されていません
年齢
スコーピングでは、VITTのリスクは若い年齢層でより高い可能性があることが強調されましたが、ワクチン接種の選択に関する全国的なアドバイスは、VITTのリスクが最も高いワクチン接種を受ける若い人々の数を減らすはずでした。 推奨事項はいずれも、年齢に関連する不平等に寄与するとは見なされていませんでした
障害
コミュニケーションと意思決定の共有に関しては、学習障害のある人、身体障害のある人、認知障害のある人、精神障害のある人に特別な配慮が必要な場合があります。推奨事項は、共有意思決定に関するNICEガイドラインを相互に参照しています。このガイドラインは、コミュニケーションの適応と、個人のニーズに対する共有意思決定へのアプローチを包括的に扱っています。したがって、このガイドラインは、共有の意思決定に関するコンテンツを複製しませんでした。ガイドラインはまた、ケアと共有の意思決定に関連する議論を支援するために、必要に応じて家族と介護者を巻き込むことを推奨しています
このガイドラインは、通常の専門的なガイドライン、基準、および法律（平等、保護、コミュニケーション、精神的能力を含む）とともに使用する必要があると述べています
妊娠と出産
スコーピングでは、妊婦はVITTのリスクが高い可能性があることが強調されました。しかし、ワクチン接種の選択に関する国のアドバイスは、VITTのリスクが最も高いワクチン接種を受けている妊婦の数を減らすべきでした
委員会は、妊娠中の女性または新しい母親のVITTについてこれ以上の懸念を提起しませんでした。これは、出産可能年齢の女性でVITTのリスクが最も高いワクチンの使用を回避するワクチン戦略の成功を反映している可能性があります
その他の定義可能な特性
母国語が英語でない人にとっては、特に意思決定の共有と感染のリスクの最小化に関連して、コミュニケーションが困難になる可能性があります。推奨事項は、共有意思決定に関するNICEガイドラインを相互に参照しています。このガイドラインは、コミュニケーションの適応と、個人のニーズに対する共有意思決定へのアプローチを包括的に扱っています。したがって、このガイドラインは、共有の意思決定に関するコンテンツを複製しませんでした
ホームレス、難民、庇護希望者、移民労働者の両方が予防接種を受ける可能性が低く、ワクチンに悪影響がある場合はサービスへのアクセスが困難になる可能性があります。ホームレス、難民、庇護希望者、移民労働者については特に推奨されていません
（スコーピングプロセス中に特定されたものに加えて）他の潜在的な平等の問題が特定されましたか？もしそうなら、パネルはそれらにどのように対処しましたか？
新しい問題は特定されませんでした
予備的な推奨事項により、特定のグループが他のグループと比較してサービスにアクセスするのが実際にはより困難になりますか？もしそうなら、特定のグループへのアクセスへの障壁、またはアクセスの難しさは何ですか
いいえ。識別されていません
障害の結果である何かのために、予備的な勧告が障害を持つ人々に悪影響を与える可能性はありますか？ No
識別されたサービスへのアクセスに対する障壁または困難を取り除く、または緩和するために、あるいは平等を推進するというNICEの義務を履行するために、パネルが行うことができる推奨事項または説明はありますか？ No
10-メソッドとプロセスの開発
このガイドラインは、暫定プロセスの方法とプロセス、および健康と社会的ケアの緊急事態に対応して作成されたガイドラインの方法を使用して作成されました。これには、独立した諮問専門家パネルの招集、証拠のスコーピング、特定およびレビュー、推奨事項のパネルディスカッション、利害関係者との的を絞ったピアレビュー、および平等影響評価の実施が含まれます。このガイドラインに使用される特定の方法の詳細については、以下で説明します
諮問委員会
NICEは、VITTの治療に直接の経験を持つ関連する専門医の代表者とVITTの経験のある人々を含む専門家諮問委員会を招集しました。パネルには、血液学、一般診療、救急医療などの専門医が含まれていました
専門家諮問委員会のメンバーと関心のある宣言利益相反（DOI）は、2019年のNICE利益相反ポリシーに従って記録されました。このガイドラインのパネルメンバーと対応するDOIレジストリのリストについては、VITTの管理に関するNICEガイドラインページを参照してください
スコープ開発
スコープの開発には、VITT Expert Hematology Panel（EHP）による全国的に認められた英国のガイダンス（バージョン1.7）が使用されました。このガイダンスには、VIITの診断、管理、および報告をカバーするコンセンサスの推奨事項が含まれ、NICEガイドラインの範囲でカバーされる主要なテーマを通知するために使用されました。レビューの質問は、スコープで概説されているテーマに対処するために開発されました。スコープは、迅速にガイダンスを作成する必要があるため、外部の利害関係者との協議を受けませんでしたが、専門家の諮問委員会によってレビューおよび承認されました。このガイドラインは、生きたアプローチを使用して作成されています。つまり、スコープは、公開されると、継続的な監視と更新の一部としてレビューされます
平等影響評価平等への影響は、NICE平等方針の原則に従ってガイダンス開発中に評価されました。特定された潜在的な平等の問題は、適切な場合、それらが確実に対処されるように専門家諮問委員会と議論されました
ガイドラインの構成
ガイドラインの構造は、スコープに示されている主要なテーマと包括的な質問に従います。 COVID-19 VITTに関するEHPガイダンスは、コンテンツとサブセクションの初期構造を通知するために使用されました。この構造は、生きたアプローチの将来の反復でセクションを改良、削除、または追加する柔軟性を可能にするように設計されました
証拠のレビューVITTは新興分野であり、この症候群は2021年3月に最初に認識されました。証拠の検索は2021年5月28日に行われ、117件の報告が特定されました。これらのうち、74はガイドラインに関連する可能性があると見なされ、さらなる評価のために選択されました。検索戦略については、VITTの管理に関するNICEガイドラインページを参照してください。範囲内で概説されたレビューの質問に対処するための関連する証拠は特定されなかったため、パネルの専門知識と経験によって知らされた最初のコンセンサスベースのアプローチは、推奨事項の作成に適していると見なされました。推奨事項を直接伝えることができる研究は特定されませんでしたが、9つのレポート（8つのケースシリーズと1つのレビュー）がパネルの経験を裏付けると考えられたため、2021年7月29日に公開されたガイドラインのバージョンに裏付けとなる参考資料として含まれました
既存のコンテンツのマッピング
COVID-19 VITTに関するEHPガイダンスは、推奨事項を作成するための出発点として使用されました。 NICEは、このガイドラインの範囲に関連するCOVID-19VITTに関するEHPガイダンスからコンテンツを抽出しました。コンテンツは、新しいNICEガイドラインのドラフト構造の適切なセクションに追加され、適合されました。コンテンツのマッピングは、NICEの技術的および臨床的品質保証と編集上の入力の対象となりました
最初のマッピングの後、NICEは提案案をパネルに提示して議論しました。 NICE専門家諮問委員会は、ガイダンスのギャップと改訂が必要な推奨事項を特定しました。パネルはまた、推奨事項がコンテキスト固有であるか、現在の慣行に関連しなくなったために、関連性がなくなった場合に、推奨事項のいずれかを削除できるかどうかを尋ねられました。勧告内容の変更は、専門家諮問委員会のコンセンサスビューに基づいていました。委員会は最終的な勧告を承認しました
したがって、ガイドラインは、VITTの管理経験と介入の理論的リスクと利点によって知らされた専門家諮問委員会のコンセンサスビューを表しています
推奨事項の実装に対する障壁の考慮
諮問委員会は、勧告を実施する上での潜在的な障壁について議論した。例：救急科への不必要な紹介に関連する容量の問題血栓症の部位と患者の臨床状態の重症度に応じて、VITTの人々を専門医療施設に移送する決定に関する能力の問題と実際的な考慮事項。推奨事項のいずれかに関連するコストの正式な分析を実施するための証拠はありませんでした。ガイドラインで推奨されているいくつかの薬物治療は、高額であると考えられていました。ただし、VITTの治療に関連する全体的なコストには、入院、画像処理、および血栓症の手術が含まれる場合があります。さらに、この状態はまれであるため、費用が医療システムに実質的な影響を与える可能性は低いと見なされていました
品質保証とサインオフ
実用的なチェックとレビューは、品質保証を担当するNICEスタッフによってガイドライン作成全体を通して繰り返し実施されました。最終的な推奨事項は、専門家の諮問委員会と外部の利害関係者によって、対象を絞ったピアレビュープロセスを通じて承認されました。ピアレビューコメントのテーマ別要約と取られた措置については、VITTの管理に関するNICEガイドラインページを参照してください
NICEのガイダンスエグゼクティブは、公開前にガイドラインを承認しました
将来のアップデート
また、この分野で新しいエビデンスをタイムリーに組み込むことを可能にするために、推奨事項に影響を与える可能性のある、関連する公開されたエビデンスまたは実際の変更を特定するための生きたアプローチを採用しました。これには、このトピックに関する新たに公開された証拠の毎週の検索と進行中の研究の検索が含まれます。これらの進行中の研究の公表を定期的にチェックします。実質的な新しい証拠が利用可能になり次第、ガイドラインを更新します
Referenceはお手数ですがリンク内のpdfをDLを直接見てください
英国国立医療技術評価機構NICE発コロナワクチンによるVITT ガイドライン P2
学際的なチームには、VITTの専門知識を持つコンサルタントの臨床血液学者、および血栓症の部位に関連する専門知識を持つ臨床医を含める必要があります
理論的根拠最初の画像診断で血栓症が検出されなかった可能性のあるVITTと診断された人々には、さらなる画像診断が必要である可能性があることに留意した
さらなる画像化の必要性は通常、学際的なチームによって決定されることに同意されました
コンセンサス推奨VITTの可能性があるすべての人について、血小板第4因子抗体の酵素免疫測定法（ELISA）を使用して、診断を確認します
ELISAの結果を待たずに、臨床血液学者と相談して治療を開始します
ワクチン誘発性血小板減少症および血小板減少症は、ヘパリン起因性血小板減少症と類似しています
どちらの状態でも、血小板第4因子に対する抗体がありますが、VITTの人は、過去3〜6か月間ヘパリン治療を受けていません
これらの抗体はELISAによって確実に検出されます
ヘパリン起因性血小板減少症の他の検査キットは、VITTで偽陰性の結果を示すことが指摘されているため、使用しないでください
英国の国内試験サービスおよび報告要件の詳細については、報告事例を参照してください
理論的根拠
VITTの診断を確認するための血小板第4因子抗体のELISAの使用について議論しました
通常、これらのテストは分析のためにオフサイトに送信する必要があるため、結果が返されるまでに1〜2日かかります
このテストの結果を待っている間に治療を開始することが正当であると示されました
コンセンサスの推奨
VITTの可能性のある人のELISA結果が陰性の場合：以前のすべてのテスト結果と患者の症状と一緒にこの情報を考慮に入れてください
他の可能な診断について考え、異なるタイプのアッセイを使用してELISAを繰り返すかどうかを検討します
学際的なチームでVITTの継続治療が適切かどうかについて話し合います
理論的根拠
ELISAは一般的に正確であると考えられていたが、偽陰性の結果が残る可能性があることに留意した
したがって、ELISAの結果が陰性であったVITTのすべての基準を満たす人は、依然としてVITTである疑いがあります
この時点で他の診断を検討する必要があるかどうかを判断するには、臨床像全体を把握することが重要であると考えられていました
5 -管理
5.1 -個人中心のケア
コンセンサス推奨
必要に応じて、患者と家族または介護者に、VITTの診断が何を意味するかを説明します
治療法と考えられる結果について話し合い、ケアについての質問に答える準備をし、懸念事項を考慮に入れます
治療の開始と追加について決定を下すときは、臨床血液学者を巻き込んでください
治療とケアに関する意思決定を行う際のリスク、利益、結果の伝達に関する情報については、共有意思決定に関するNICEガイドラインを参照してください
UK Expert Hematology Panelは、ワクチン誘発性血栓症および血小板減少症に関する患者情報リーフレットを作成しました
Thrombosis UKは、VITT患者向けの患者情報とサポートを提供しています
理論的根拠
医療専門家とVITTの患者、およびその家族と介護者の間の良好なコミュニケーションの重要性に留意した
これは、ワクチン接種の深刻な合併症を経験した人々にとって特に重要であると考えられていました
5.2 - 血栓症の管理
5.2.1 - 抗凝固剤
コンセンサス推奨
利益が出血のリスクを上回ったらすぐに、動脈血栓症のみを患っている人を含むVITTの人の抗凝固治療を開始します
患者の臨床状態が変化した場合は、抗凝固療法に対する患者の反応を確認し、必要に応じて治療を調整します
抗凝固療法の中止に関する情報については、継続的な治療の必要性を検討するための推奨事項を参照してください
理論的根拠
血栓症の薬物治療がVITTの管理の基本的な部分である合意が形成されました
VITTが止血に対して2つの相反する効果を持っていること、すなわち、血小板が少ないと出血のリスクが高まることは認識されていましすが、VITT免疫応答によって引き起こされる血小板と凝固の活性化は血栓症の危険因子です
これらのリスクは、抗凝固治療を開始するときにバランスを取る必要があります
動脈血栓症は、手術やステント留置を含む標準的な治療経路に沿って管理されることが期待されますが、全身性血栓形成促進状態としてのVITTの性質は、全身性抗凝固療法も必要になることを意味します
患者の臨床状態が変化した場合に抗凝固療法の必要性を検討する必要性は認識されています
コンセンサス推奨
たとえば、VITTの抗凝固治療には非ヘパリン薬を使用します
• direct oral anticoagulants 直接経口抗凝固薬
• fondaparinux •フォンダパリヌクス
• danaparoid sodiumダナパロイドナトリウム
• argatroban. アルガトロバン
VITT患者の抗凝固療法としてアルガトロバンを使用する場合は、出血のリスクが低下したらすぐにフォンダパリヌクスまたは直接経口抗凝固薬に切り替えてください
VITTの人にはヘパリンフラッシング液を含むヘパリンの使用を避けてください
血小板数が正常に戻るまで、VITT患者にワルファリンを使用することは避けてください
妊娠中の女性にワルファリンと直接経口抗凝固薬を使用することは避けてください
2021年7月、VITTへのアルガトロバンの使用はこの抗凝固剤の適応外使用です(英国)
薬の処方に関するNICEの情報を参照してください
2021年7月、直接経口抗凝固薬のエドキサバンまたはダビガトランの販売承認により、これらの治療を開始する前に5日間の非経口抗凝固薬の必要性が指定されました
したがって、最初に5日間の非経口抗凝固療法を完了せずにエドキサバンまたはダビガトランを開始することは、これらの抗凝固薬の適応外使用になります
薬の処方に関するNICEの情報を参照してください
アルガトロバンの使用に関する追加の考慮事項
アルガトロバンはinfusionとして投与することができ、半減期が比較的短いため、出血のリスクが高い人や外科的介入が必要な人に役立ちます
アルガトロバンのモニタリング結果は、抗凝固レベルを正確に表していない可能性があります
クロースフィブリノーゲンアッセイは、アルガトロバンの使用中に誤って低い結果をもたらす可能性があります
高濃度のトロンビン（100NIHユニット/ ml）を使用したアッセイの方が正確な場合があります
理論的根拠
VITTがヘパリン起因性血小板減少症と類似していることが議論されました
ヘパリンが状態を悪化させるかどうかはまだわかっていませんが、さらなる証拠が利用可能になるまで、ヘパリンの使用は避けることが賢明なアプローチであると結論付けられました
同様に、ヘパリン起因性血小板減少症の人ではワルファリンが避けられるため、特に患者の血小板数が少ない間は、VITTでも避けるべきであることに同意が得られました
現在、ヘパリンとワルファリンを回避することの賛成または反対の証拠はないが、より多くの情報が利用可能になるまでそれらからの潜在的な危害を回避するために、代わりに利用可能な代替薬を推奨することが合理的であると認識されました
コンセンサス推奨
血栓症を治療するための手術が計画されていない場合は、患者の臨床状態と血小板レベルが許す限りすぐに、直接経口抗凝固薬による経口抗凝固薬に切り替えてください
退院後も同様の抗凝固治療を継続する
理論的根拠
急性期治療中に抗凝固薬を静脈内または皮下投与する必要があるかもしれないことに同意が得られた
しかし、患者の臨床状態が安定し、血小板数が増加し、経口薬を服用できるようになると、切り替えるのが合理的であると考えられました
コンセンサス推奨
血栓症が確認されていないVITTの患者で、D-ダイマーが非常に高く血小板第4因子抗体のELISAが陽性の血小板減少症の場合は、治療の利点とリスクを考慮した上で、静脈血栓塞栓症（VTE）血栓予防を検討してください
直接経口抗凝固薬、フォンダパリヌクス、ダナパロイドナトリウムなどの非ヘパリン薬を使用し、血栓予防の利点が治療全体のリスクを上回っているかどうかを定期的に再評価します
2021年7月、VITTでの静脈血栓塞栓症予防のための直接経口抗凝固薬またはダナパロイドの使用は、これらの抗凝固薬の適応外使用です
薬の処方に関するNICEの情報を参照してください
理論的根拠VTE血栓予防を検討することは、VITTを持っているが、血栓症を確認していない人々に適切であることに同意が得られました
VITTの抗凝固治療の用量と期間がまだ理解されていないことが指摘され、治療を開始する前と治療全体を通して、VTE血栓予防のリスクと利点を考慮に入れることが推奨されました
血小板第4因子抗体が検出されなくなり、血液検査の結果が正常化するまで、VTE血栓予防が必要であると予想され、少なくとも3か月かかる可能性があることに留意した
5.2.2 - 血栓症を治療するための追加の考慮事項
コンセンサス推奨
VITT患者の場合、フィブリノーゲンのレベルを少なくとも1.5 g / Lに維持するために、フィブリノーゲン濃縮物またはクリオプレシピテートによるフィブリノーゲン補充療法を検討してください
2021年7月、VITTの代わりにフィブリノーゲンを使用することは、この治療法の適応外使用でした。薬の処方に関するNICEの情報を参照してください
理論的根拠
低フィブリノゲンは出血の危険因子であるため、パネルは、血栓症と出血の全体的なリスクのバランスをとるために、抗凝固療法に加えてフィブリノゲン補充療法が必要である可能性があることに同意しました。これは、抗凝固療法がVITT治療の基本的な部分であるだけでなく、出血のリスクも高めるためです
コンセンサス推奨
血栓症の場所に基づいて、関連する専門家と、外科的介入を含む専門家のケアへの移行の必要性について話し合います。移籍の緊急性を判断する際には、その人の臨床状態を考慮に入れてください
その人がCVSTを発症している場合：
VITTによって引き起こされたCVSTの一部の患者は、臨床的に良好にに発症した後で、急速な悪化を経験することに注意してください
たとえその患者がまだ臨床的に健康であるとしても、神経科学サービスを備えたセンターへの先制的な転送を検討してください
理論的根拠
血栓症の専門家による管理（手術を含む）は標準的なケアに従い、専門家による管理は血栓症の部位と患者の臨床状態によって異なることが同意されました
しかし、経験から、VITTによって引き起こされたCVSTの患者は、VITTに関係のないCVSTで見られたよりもはるかに高い死亡率を持っていたことを示唆しました。さらに、これらの患者は、たとえ臨床的に良好に見えたとしても、急速に悪化する可能性があります。したがって、パネルは、神経科学サービスを利用できるセンターへのCVSTの患者の早期転送が適切であると考えました。これにより、急激な増悪が発生した場合の緊急治療が可能になります
コンセンサス推奨
血栓症を治療するために手術が必要で、血小板が少ないかフィブリノゲンが少ないために出血のリスクが高いVITTの患者には、血小板輸血またはフィブリノゲンの補充を行ってください
VITTの一部の患者は、低フィブリノゲンの患者のフィブリノゲン補充を検討する推奨事項で指定されているように、出血のリスクを減らすためにあらかじめフィブリノゲン補充治療を受けている可能性があります。ただし、手術は出血の原因となるため、フィブリノーゲンの補充は手術前期間に重要であり、この必要性はその患者の術前のフィブリノーゲンレベルによって決定されるべきです
理論的根拠
委員会は、手術を必要とする患者の血小板とフィブリノーゲンのレベルを改善することが、手術に伴う出血のリスクを減らすための適切なアプローチであることに同意しました。手術は出血の原因となり、手術を必要としないVITTの患者と比較して出血のリスクが根本的に異なります。したがって、フィブリノーゲンが低いが手術を必要としない可能性がある（フィブリノーゲンの交換を検討する）VITTの患者よりも、VITTがあり手術が必要な（フィブリノーゲンの交換を行う）患者に対して強く推奨されました
委員会は、出血リスクの改善が有益であり、目標レベルが達成されなかったという理由だけで手術を遅らせるべきではないことに同意したため、血小板およびフィブリノーゲンレベルの特定の目標を含めないことを決定しました
コンセンサス推奨
血小板数が非常に少ない（30 x 109 /リットル未満）VITTの患者は、出血のリスクを減らす可能性のある次の代替抗凝固戦略の1つを検討してください。アルガトロバンの重篤な場合の用量、または治療用量のアルガトロバンと血小板輸血を考えてください
。患者の臨床状態、および患者に添った各オプションのリスクと利点を考慮に入れてください。アルガトロバンの重大な病気の用量に関する情報は、製品の特性の要約に記載されています。2021年7月、VITTへのアルガトロバンの使用はこの抗凝固剤の適応外使用でした。薬の処方に関するNICEの情報を参照してください。アルガトロバンの使用に関する追加の考慮事項に関する情報を参照してください
コンセンサス推奨血小板数が非常に少ない（30 x 109 /リットル未満）VITTの患者は、出血のリスクを減らす可能性のある次の代替抗凝固戦略の1つを検討してください。アルガトロバンの重篤な場合の用量、または治療用量のアルガトロバンと血小板輸血
患者の臨床状態、および患者に添った各オプションのリスクと利点を考慮に入れてください。アルガトロバンの重大な病気の用量に関する情報は、製品の特性の要約に記載されています。2021年7月、VITTへのアルガトロバンの使用はこの抗凝固剤の適応外使用でした。薬の処方に関するNICEの情報を参照してください。薬の処方に関するNICEの情報を参照してください。アルガトロバンの使用に関する追加の考慮事項に関する情報を参照してください
理論的根拠
出血のリスクが大幅に増加したために血小板数が非常に少ないVITT患者の抗凝固療法を調整する必要性について議論しました
臨床医が2つの可能な選択肢から選択するのに役立つエビデンスがないことが認められました。アルガトロバンのより低い重大な病気の用量は血栓症を十分に治療しないかもしれませんが、血小板輸血がさらなる免疫血栓症につながる可能性があるかどうかを知るためのVITTの自然史については現在十分に知られていません。したがって、治療オプションがある場合は、それを選択する前に、VITTを患うすべての人のリスクとベネフィットを考慮する必要があります
英国国立医療技術評価機構NICE発コロナワクチンによるVITT ガイドライン P1
英国, 通称NICEが7月29日2021にCOVID-19迅速ガイドライン：ワクチン誘発性免疫性血小板減少症および血栓症（VITT）を公開しましたのでご紹介します リンク
このガイドラインの推奨事項は、入手可能な証拠を注意深く検討した後に到達したNICEの見解を表しています。専門家や開業医は、判断を下す際に、患者やサービスを利用する人々の個々のニーズ、好み、価値観とともに、このガイドラインを十分に考慮することが期待されています。推奨事項を適用することは必須ではなく、ガイドラインは、個人とその家族、介護者または保護者と相談して、個人の状況に適した決定を下す責任を無効にするものではありません 。地域の責任者と医療提供者は、個々の専門家やサービスを利用する人々がガイドラインを使用したいときにガイドラインを適用できるようにする責任があります 。彼らは、サービスへの資金提供と開発に関する地方および国の優先事項の文脈で、そして不法な差別を排除し、機会の平等を推進し、健康の不平等を減らす必要性を十分に考慮しなければならないという義務に照らしてそうすべきです 。このガイドラインのいかなる内容も、これらの義務の遵守と矛盾するような方法で解釈されるべきではありません 。責任者とプロバイダーは、環境的に持続可能なヘルスケアシステムを促進する責任があり、可能な限りNICE勧告を実施することによる環境への影響を評価および削減する必要があります
1.このガイドラインの使用方法
背景 ワクチン誘発免疫性血小板減少症および血栓症（VITT）は、人がCOVID-19ワクチン接種を受けた後に発症する症候群です . VITTは、ワクチン誘発性血栓性血小板減少症（VIPIT）または血栓性血小板減少症候群（TTS）と呼ばれることもあります。 VITTは新しい状態であるため、臨床管理に情報を提供するために利用できるエビデンスは限られています 。VITTの定義が明確になるにつれて、状態の特定と管理は急速に進化しています .このガイドラインは、臨床医がこの新たに認識された症候群を診断および管理するのを支援するために作成されました
このガイダンスは、British Society for HaematologyのWebページでホストされていたUK Expert Hematology Panelのガイダンスを基に作成されました 。新しいエビデンスや実際の変更に合わせてこれらの推奨事項を頻繁に更新することを目指しており、ギャップが特定された場合は新しい推奨事項を作成します 。私たちは毎週エビデンスを検索してスクリーニングし、入手可能な最新の最良のエビデンスを反映した生きた推奨事項を作成します。健康と社会的ケアの緊急時に作成されたガイドラインの方法とプロセスを使用して、このガイドラインを作成しました 。専門家諮問委員会のメンバーの詳細や関心の宣言など、このガイドラインに使用される方法とプロセスの詳細については、方法とプロセスのセクションを参照してください
このガイドラインを使用するときは、NICEガイドラインを使用した意思決定で説明されているように、通常の専門的なガイドライン、基準、および法律（平等、保護、コミュニケーション、精神的能力に関するものを含む）に従ってください。このガイドラインの推奨事項は、入手可能な証拠を注意深く検討した後に到達したNICEの見解を表しています 。専門家や開業医は、判断を下す際に、患者やサービスを利用する人々の個々のニーズ、好み、価値観とともに、このガイドラインを十分に考慮することが期待されています 。推奨事項を適用することは必須ではなく、ガイドラインは、個人とその家族、介護者または保護者と相談して、個人の状況に適した決定を下す責任を無効にするものではありません 。地域のコミッショナーと医療提供者は、個々の専門家やサービスを利用する人々がガイドラインを使用したいときにガイドラインを適用できるようにする責任があります 。彼らは、サービスへの資金提供と開発に関する地方および国の優先事項の文脈で、そして不法な差別を排除し、機会の平等を推進し、健康の不平等を減らす必要性を十分に考慮しなければならないという義務に照らしてそうすべきです。このガイドラインのいかなる内容も、これらの義務の遵守と矛盾するような方法で解釈されるべきではありません 。責任者とプロバイダーは、環境的に持続可能なヘルスケアシステムを促進する責任があり、可能な限りNICE勧告を実施することによる環境への影響を評価して削減する必要があります
MAGICappのガイドラインを使用する
MAGICappでは、各推奨事項に階層化されたサポート情報が付属しています。提示される補足情報は、推奨事項がコンセンサスまたはエビデンスレビューのどちらによって作成されたかによって異なります。エビデンスレビュープロトコルの基準を満たすエビデンスが特定されなかったため、最初の公開では、すべての推奨事項がコンセンサスによって作成されました 。すべての推奨事項には理論的根拠が付随しており、次のようにラベル付けされています
コンセンサス推奨（青）
介入に賛成または反対のコンセンサス推奨を与えることができます
このタイプの推奨は、エビデンスに基づく推奨を行うのに十分な証拠がない場合に使用されますが、パネルはそれでも推奨を与えることが重要であると見なします
十分な証拠が利用可能になると、次のように追加のサポート情報が追加されます
推奨ラベル推奨（緑）
介入の全体的なメリットがデメリットよりも明らかに大きいことを示す確実性の高いエビデンスがある場合は、強力な推奨事項が示されますこれは、すべて、またはほぼすべての患者が推奨される介入を望んでいることを意味します
（赤）に対する推奨事項
介入の全体的な不利な点が明らかに利点よりも大きいことを示す確実性の高いエビデンスがある場合、介入に対する強い推奨が与えられますエビデンスの検査で介入が安全でないことが示された場合にも、強力な推奨事項が使用されます
(黄色）の条件付き推奨
介入の利点が欠点よりも大きいと考えられる場合、または利用可能なエビデンスが悪影響が少ないか存在しないことを評価しながら介入の実質的な利点を除外できない場合、条件付きの推奨が与えられます。この推奨事項は、患者の好みが異なる場合にも使用されます
(オレンジ）に対する条件付き推奨
介入の不利な点が利点よりも大きいと判断されたが、これが強力なエビデンスによって実証されていない場合、介入に対して条件付きの推奨が与えられますこの推奨事項は、有益な効果と有害な効果の両方の強力な証拠があるが、それらの間のバランスを決定するのが難しい場合にも使用されます同様に、患者の好みが異なる場合にも使用されます
サポート情報
研究証拠
全体的な効果の推定と研究への参照
証拠の確実性
•高：真の効果は推定された効果に近いと確信しています
•中程度：推定される効果については中程度に確信しています。本当の効果はおそらくこれに近いですが、統計的に有意に異なる可能性があります
•低：推定される効果についての信頼は限られています。真の効果は、推定された効果と統計的に有意に異なる場合があります
•非常に低い：推定された効果にはほとんど自信がありません。真の効果は、推定された効果と統計的に有意に異なる可能性があります
決定の証拠: 有益および有害な影響の簡単な説明、証拠の確実性、および患者の好みの考慮事項
理論的根拠: パネルがどのように決定に達したのかについての説明
実用的な情報: 治療に関する実用的な情報と特別な患者の考慮事項に関する情報
参考文献: 推奨事項の参照リスト
2-はじめにVITT疫学
ワクチン誘発性免疫血小板減少症および血栓症（VITT）はまれであり、COVID-19ワクチンの初回または未知の投与後の発生率は100万回あたり14.2です
血小板減少症を併発する主要な血小板減少症の405例が、MHRAのイエローカード報告の週次要約（2021年7月7日公開）に記録されました
これらの405例のうち、147例は脳静脈洞血栓症（CVST）であり、血栓症の最も一般的な部位となっています
残りの症例は、内臓系、心臓、肺、手足などのさまざまな部位に影響を及ぼしています
VITTの自然史はまだよく理解されておらず、公開されている証拠はほとんどありません
したがって、VITTの治療を監視および停止するためのタイムスケールは決定的なものではありません
範囲と目的このガイドラインは、医療従事者、およびサービスの計画と提供に携わる人々を対象としています
VITTの診断と管理に関するガイダンスを提供します
ガイドラインは、VITTが疑われるまたは確認された成人のすべての設定でのケアに関する推奨事項を示しています
重要な質問このセクションでは、ガイドラインが扱う重要な質問をリストします
これらは、包括的なレビューの質問の幅広いセットです
生きたアプローチを通じて、範囲を確認し、必要に応じて、コンテンツのギャップに対処するためのより詳細で追加の確認用の質問を作成します
症例の定義：
COVID-19ワクチンを接種してから症状が現れるまでの時間枠はどのくらいですか？
どのような兆候と症状がVITTを示しており、さらなる臨床レビューと調査が必要ですか？
VITTの特定と診断VITTの可能性のあるまたは明確な診断を決定するために、どのような調査またはテストをいつ実行する必要がありますか？
VITTの管理と治療VITTの薬理学的および非薬理学的治療の臨床的有効性と安全性は何ですか？
VITTの人々の悪化または回復を評価するためにどのようなモニタリングを使用する必要がありますか？
患者の情報とサポートのニーズVITTを持つ人々の情報とサポートのニーズは何ですか？
了承：この作業はNICEによって行われました
3-疑わしいVITT
コンセンサス推奨事項の特定プライマリケアまたは救急医療を提示している人、またはCOVID-19ワクチン接種を受けてから5〜30日以内に新しい症状または進行中の症状でNHS 111に連絡する人は、英国公衆衛生サービスからのアドバイスに従ってください
•血小板減少症または血栓症の兆候と症状を認識する症例が疑われる場合の対処方法（これには紹介と報告が含まれます）
Public Health England（2021年7月6日アクセス）によってリストされた兆候と症状は次のとおりです
•悪化し、単純な鎮痛剤に反応しない重度の頭痛の新たな発症•横になったり、かがんだりすると悪化する、またはかすみ目、吐き気と嘔吐、発話困難、脱力感、眠気、発作を伴う可能性のある異常な頭痛
•原因不明の新しいピン刺しのあざや出血•息切れ、胸痛、下肢の腫れ、または持続的な腹痛
理論的根拠：英国公衆衛生サービスが発表した症状、紹介、報告に関するアドバイスが役に立ったと話し合いが行われ、使いやすさのためにガイダンスと再現された症状のリストからリンクする必要があることの同意が成立しています
経験から、症状は英国公衆衛生サービスによって報告されたものよりわずかに遅れて発症する可能性が高いため、勧告で指定された期間はコンセンサスに基づいています
4-調査と診断コンセンサスの推奨
VITTが疑われる人を評価するときは、予防接種歴について質問し、全体的な臨床状態を考慮に入れてください
•深刻な体調不良の人をすぐに救急科に紹介するか、
•次の場合は、プライマリケアで初期テスト（全血球計算）を実行します
-その人は深刻な体調不良ではなく、
-当日検査結果を得ることができ、血小板減少症を示した場合、その人はすぐに救急科に紹介されます
理論的根拠
委員会は、VITTは生命を脅かす可能性のある状態であり、迅速な治療が重要であるため、急性の体調不良の人々には緊急の紹介が必要であることに同意しました
ただし、VITTは依然としてまれであり、初期評価では、ケースを見逃すリスクと不要な調査を実施する可能性とのバランスをとる必要があり、過剰紹介の可能性について議論の結果、救急部門の能力を超える可能性があります
しかし、VITTが疑われる症状のある人はとにかく最も適切な医療を受けるのが良いとなりました
過剰紹介のリスクは最小限である可能性があります
プライマリケアにおける血小板減少症の迅速なターンアラウンドテストが可能であれば、救急部門への不必要な紹介を回避するのに役立つ可能性があることに留意した
しかし、血液検査で血小板減少症が示された場合、パネルは、さらなる調査のために二次医療への同日紹介が適切であることに同意しました
4.1 -初期検査
コンセンサス推奨：プライマリケアでまだ行われていない場合は、全血球計算を実行して、VITTが疑われる人々の血小板減少症の証拠を探します
理論的根拠： VITTが疑わしい患者を見たら最初に血小板減少症の証拠を探すこと
全血球数は、救急医療における臨床評価の標準的な部分であり、プライマリケアで広く利用可能ですが、結果が戻るまでの時間はプライマリケアサービスによって異なる場合があります
コンセンサス推奨：全血球数で血小板減少症が確認された場合、またはVITTの強い臨床的疑いが残っている場合は、二次医療で以下の検査を行ってください
ClaussフィブリノーゲンアッセイおよびD-ダイマー測定を含む凝固スクリーン
真の血小板減少症を確認し、潜在的な除外診断を確定するための血液塗抹標本
VITT以外の血栓症を伴う血小板減少症の考えられる原因には、癌、抗リン脂質抗体症候群、ヘパリン起因性血小板減少症、血栓性血小板減少性紫斑病、発作性夜間ヘモグロビン尿症などがあります
理論的根拠：血小板減少症が確認された場合、またはVITTの強い臨床的疑いが残った場合、さらなる検査が役立つようになることを留意すること
たとえば、多くの条件が高いD-ダイマーの結果に関連しているため、D-ダイマーは初期テストとして十分に特異的ではないと考えられています
血小板減少症を伴う高D-ダイマーはVITTを示唆していると考えられています
正常なプロトロンビンおよび活性化部分トロンボプラスチンレベルおよびフィブリノーゲンレベルなどの他の要因は、全体的な臨床像に追加すると考えられています
VITTの診断を行うときは、次のことを考慮に入れてください
非常に高いD-ダイマーと低いまたは正常なフィブリノーゲンを伴う血栓症および血小板減少症、または血栓症および血小板減少症で、D-ダイマーが高く、フィブリノーゲンが低いか正常であり、臨床的疑いが強い
VITTは、次のような人には起こりそうにありません
血小板減少症なし
血栓症を伴わない血小板減少症、および正常および正常なフィブリノーゲンまたはその近くのD-ダイマー、または
血小板減少症を伴わない血栓症、および上昇したD-ダイマー（ただし、VITTで見られる高レベルおよび非常に高レベルではない）および正常なフィブリノーゲン
血小板、D-ダイマー、フィブリノーゲンの閾値については、実用的な情報タブを参照してください
実用的な情報
以下にリストされているしきい値は、健康な成人の期待値に基づいています
妊娠やVITT以外の病気などの要因により、期待値が変わる可能性があります
また、個々のラボで使用される参照範囲にも違いがある場合があります
FEU =フィブリノーゲン相当の単位、DDU = Dダイマー単位
血小板数の閾値
正常= 150 x109 /リットル以上
血小板減少症= 150 x 109 /リットル未満
D-ダイマーのしきい値
非常に高い= 4000マイクログラム/リットルを超えるFEUまたはDDU [1]
高= 2000マイクログラム/リットルを超え4000マイクログラム/リットルまでFEUまたはDDU [1]
4000マイクログラム/リットルは4マイクログラム/ミリリットルに相当します
フィフィブリノーゲンの閾値
正常= 2〜4 g /リットル低= 2 g /リットル未満
4.2 - VITTがコンセンサス推奨の可能性が低い場合のさらなる注意
血液検査でVITTを持っている可能性が低いことが示された人のために
たとえば、代替診断について考え、関連するNICEガイドラインに従って管理します
静脈血栓塞栓症の診断と管理
頭痛の診断と管理
VITTを発症する可能性は低いと患者に伝えてください
VITTの兆候と症状、および症状が持続または悪化した場合にいつどこでさらに医師の診察を受けるべきかについて話し合います
VITTの高い臨床的疑いが残っている場合は、検討してください
2〜3日後、または症状が悪化した場合に全血球計算を繰り返す、または
臨床血液学者とさらなる検査の必要性について話し合う
専門家諮問委員会は、彼らの経験では、VITT患者の推定5％がプレゼンテーション時に血小板減少症を患っていなかったと述べました
したがって、血小板減少症は見られないが、VITTの強い臨床的疑いが残っている場合は、血小板数の繰り返しが正当化される可能性があります
理論的根拠VITTの可能性が低い場合は、血栓症の可能性を調査するか（提示時の人の徴候と症状によって示される）、その症状の別の原因について考えることが重要である
関連するワクチン接種歴の文脈においてさえ、急性血栓症のほとんどの症例がVITTに関連する可能性は低いという合意があります
しかし、委員会は、患者の症状が悪化した場合、さらなる医学的アドバイスを求めるべきであることを認めました
VITTが確認された一部の人々は、最初に医師の診察を受けたときに血小板減少症を患っていないため、VITTのさらなる検査が賢明な場合があり、その後発症します
初期の正常な血小板数がVITTを完全に除外しないことを臨床医が認識することが重要であるこという合意ができました
最初の検査でVITTを発症しているが血小板減少症を伴わない可能性のある少数の人々をスルーしないことが大切です
4.3-可能性のあるVITT
コンセンサス推奨のためのさらなる検査
VITTの臨床的疑いが高い人は、治療を開始する前に、症状の場所に基づいて当日画像診断を行い、血栓症の部位を確認してください
VITTは、さまざまな部位で動脈血栓症と静脈血栓症の両方に関連しており、血栓症を検出するための画像を決定する際には、これを考慮に入れる必要があります
適切なイメージングの例には、単純頭部CTではCVSTが検出されない可能性があるため、脳静脈洞血栓症（CVST）を探すための頭部CT静脈造影または磁気共鳴血管造影
腹部超音波またはCT、門脈または内臓静脈血栓症を探す
CT肺血管造影または換気/灌流スキャン
下肢または上肢の深部静脈血栓症を探す二重圧迫超音波検査
CTイメージングは超音波よりも優れており、内臓静脈血栓症の臨床的疑いがある場合に使用する必要があります
理論的根拠
画像化の必要性について議論し、VITTの影響を受けた部位の範囲のため、症状の場所に基づくべきであると合意されました
これには、CVST、門脈または内臓静脈血栓症、肺塞栓症、手足の深部静脈血栓症、および心筋梗塞や脳卒中を含む動脈血栓症が含まれます
VITTの患者は、門脈や内臓静脈の無症候性血栓症など、複数の部位に血栓症を起こすことがよくあります
これは、特にCVSTのある人にとって、腹部の画像診断を検討するための低いしきい値が正当化されることを意味します
画像診断の緊急性は臨床的必要性に基づいているため、血液検査の結果が返される前に画像診断が行われる可能性があります
コンセンサス推奨
血液検査でVITTの可能性が示唆されているが、最初の画像診断で血栓症が見られない場合、または臨床または検査で進行の疑いがある場合は、学際的なチームで画像診断を繰り返す必要性について話し合ってください
学際的なチームには、VITTの専門知識を持つコンサルタントの臨床血液学者、および血栓症の部位に関連する専門知識を持つ臨床医を含める必要があります
理論的根拠
最初の画像診断で血栓症が検出されなかった可能性のあるVITTと診断された人々には、さらなる画像診断が必要である可能性があることに留意した
さらなる画像診断の必要性は通常、学際的なチームによって決定されることに同意しました
コンセンサス推奨
VITTの可能性があるすべての人について、血小板第4因子抗体の酵素免疫測定法（ELISA）を使用して、診断を確認します
ELISAの結果を待たずに、臨床血液学者と相談して治療を開始します
ワクチン誘発性血小板減少症および血小板減少症は、ヘパリン起因性血小板減少症と類似しています
どちらの状態でも、血小板第4因子に対する抗体がありますが、VITTの人は、過去3〜6か月間ヘパリン治療を受けていません
これらの抗体はELISAによって確実に検出されます
ヘパリン起因性血小板減少症の他の検査キットは、VITTで偽陰性の結果を示すことが指摘されているため、使用しないでください
英国の国内試験サービスおよび報告要件の詳細については、報告事例を参照してください
理論的根拠
VITTの診断を確認するための血小板第4因子抗体のELISAの使用について議論しました
通常、これらのテストは分析のためにオフサイトに送信する必要があるため、結果が返されるまでに1〜2日かかります
このテストの結果を待っている間に治療を開始することが正当で す
コンセンサスの推奨
VITTの可能性のある人のELISA結果が陰性の場合：
以前のすべてのテスト結果と患者の症状と一緒にこの情報を考慮に入れてください
他の可能な診断について考え、異なるタイプのアッセイを使用してELISAを繰り返すかどうかを検討します
学際的なチームでVITTの継続治療が適切かどうかについて話し合います
理論的根拠
ELISAは一般的に正確であると考えられていたが、偽陰性の結果が残る可能性があることに留意した
学際的なチームには、VITTの専門知識を持つコンサルタントの臨床血液学者、および血栓症の部位に関連する専門知識を持つ臨床医を含める必要があります
理論的根拠
最初の画像診断で血栓症が検出されなかった可能性のあるVITTと診断された人々には、さらなる画像診断が必要である可能性があることに留意した
さらなる画像診断の必要性は通常、学際的なチームによって決定されることに同意しました
コンセンサス推奨
VITTの可能性があるすべての人について、血小板第4因子抗体の酵素免疫測定法（ELISA）を使用して、診断を確認します
ELISAの結果を待たずに、臨床血液学者と相談して治療を開始します
ワクチン誘発性血小板減少症および血小板減少症は、ヘパリン起因性血小板減少症と類似しています
どちらの状態でも、血小板第4因子に対する抗体がありますが、VITTの人は、過去3〜6か月間ヘパリン治療を受けていません
これらの抗体はELISAによって確実に検出されます
ヘパリン起因性血小板減少症の他の検査キットは、VITTで偽陰性の結果を示すことが指摘されているため、使用しないでください
英国の国内試験サービスおよび報告要件の詳細については、報告事例を参照してください
理論的根拠
VITTの診断を確認するための血小板第4因子抗体のELISAの使用について議論しました
通常、これらのテストは分析のためにオフサイトに送信する必要があるため、結果が返されるまでに1〜2日かかります
このテストの結果を待っている間に治療を開始することが正当で す
コンセンサスの推奨
VITTの可能性のある人のELISA結果が陰性の場合：
以前のすべてのテスト結果と患者の症状と一緒にこの情報を考慮に入れてください
他の可能な診断について考え、異なるタイプのアッセイを使用してELISAを繰り返すかどうかを検討します
学際的なチームでVITTの継続治療が適切かどうかについて話し合います
理論的根拠
ELISAは一般的に正確であると考えられていたが、偽陰性の結果が残る可能性があることに留意した
したがって、ELISAの結果が陰性であったVITTのすべての基準を満たす患者は、依然としてVITTを発症してる疑いがあります
この時点で他の診断を検討する必要があるかどうかを判断するには、臨床像全体を把握することが重要であると考えられます
血栓症国際学会 ISTH2021.ORG JULY17-21 から短報 アストラゼネカ社コロナワクチンによるワクチン誘発性免疫血栓性血小板減少症の機序が一部判明した
コロナワクチンChAdOx1 nCov-19 (アストラゼネカ社) 接種の副反応に、非常に稀ですが深刻なワクチン誘発性免疫血栓性血小板減少症 (VITT: vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia) 血栓性血小板減少症があります
ISTH2021以前の合意事項は
VITTではヘパリンとは無関係に血小板第4因子（PF4）に対する血小板活性化抗体ができる
VITTにできた抗血小板第4因子抗体は血小板第4因子表面のヘパリン結合部位の8つのアミノ酸に結合する
VITTでは血小板減少症と血栓症を発症する
すなわちVITTは臨床的に自己免疫性ヘパリン起因性血小板減少症(HIT)に類似しています
以下は、現在開催されている血栓症国際学会 (ISTH2021.ORG JULY17-21) にて報告されたことからの短報です
1. HITやVITTにおける血小板減少症と血栓症は異なるプロセスで発症する
2. HITやVITTにおける血栓症は容易にDICへ進行するが、これは血小板第4因子に対する抗体が血小板活性化だけではなく血管内皮細胞を含む血管内全系統細胞を活性化することによる
3. 血小板第4因子に対する抗体により活性化された好中球から排出されたDNAや細胞内内容物が積極的に血栓形成を亢進する。この過程を抑制する薬剤はHITやVITTにおける血栓症の治療を助ける
4. HITとVITTにおける血小板減少症は抗血小板第4因子抗体による
5. HITとVITTにおけるD-dimer高値は血栓症による
注意：上記の箇条書き事項はまだRevised Papersになってません
7.18.2021 初出の記事を転入しました
