英国国立医療技術評価機構NICE発コロナワクチンによるVITT ガイドライン P3

5.3 - VITT免疫応答の管理
5.3.1 -初期治療
コンセンサス推奨
VITTの可能性があると臨床診断された人に1g / kgの用量で直ちに免疫グロブリンを静脈内投与します

2〜3日後に治療に対する反応が不十分な場合（つまり、血液検査で改善が見られない場合、または新しい部位で進行性の血栓症または血栓症を発症する場合）、免疫グロブリン静注の2回目の投与またはさらなる治療の追加を検討してください

静脈内免疫グロブリンの投与量は2日間に分割することができます

2021年7月、VITTに対する静脈内免疫グロブリンの使用は、これの適応外使用でした

薬の処方に関するNICEの情報を参照してください

理論的根拠

VITT免疫応答を管理するためのEBMはありません。静脈内免疫グロブリンは、病気に影響を与える可能性が最も高い治療法であると理解されています

5.3.2-さらなる治療

コンセンサス推奨

静脈内免疫グロブリン治療が不十分な場合（つまり、血栓症の進行がある場合、または血小板数が許容レベルまで上昇しない場合）、コルチコステロイドの追加を検討してください

この治療に対する反応の評価に関する情報については、静脈内免疫グロブリン治療に関する推奨事項を参照してください

より重症の場合は、メチルプレドニゾロン1 gを3日間、デキサメタゾン20〜40 mgを4日間など、高用量ステロイドの短期コースが使用されています。経口投与または静脈内投与は、その人の臨床状態に応じて適切な場合があります

理論的根拠

VITT免疫応答を治療するためのコルチコステロイドの有効性は不明であることが合意されています。コルチコステロイドは一般的に免疫障害の治療に使用されます。VITTは自己免疫によるので、初期治療への反応が不十分である場合、コルチコステロイドの追加を検討することが適切です

VITTを治療する際に実際に使用された用量の例を提供しました。コンセンサス推奨

免疫グロブリン静注の2回目の投与の代わりに、新鮮凍結血漿との血漿交換（1日1回の容量交換）を検討も可能です

血漿交換は、最大5日間、または血小板が回復するまで毎日必要になる場合があります

理論的根拠

VITT免疫応答の治療における血漿交換の有効性に関するエビデンスがないことを認めました。血漿交換は、静脈内免疫グロブリンよりも免疫応答を低下させるのにより効果的かもしれませんが、それははるかに侵襲的で広く利用可能ではないため、VITT免疫応答を治療するための第一選択アプローチとして適切であるとは見なされませんでした。

ただし、免疫グロブリンの2回目の投与が必要な場合は、代替治療として血漿交換を検討することが適切になります。これは、免疫グロブリンの2回目の投与も不十分であり、その後血漿交換が使用される場合、免疫グロブリンの2回目の投与が人の血漿から交換されるためです。これは免疫グロブリンの無駄な投与量をもたらすでしょう、それは避けるのが賢明であることの合意がされました

コンセンサス推奨

静脈内免疫グロブリンまたは血漿交換の2回目の投与に反応しなかったVITTの患者にリツキシマブを検討してください製品特性ガイダンスの要約に沿ってリツキシマブを処方し、禁忌に注意してくださいVITTの患者さんに使用されるリツキシマブの投与量は、体表面積375 mg / m2の4回の注入です（がんの適応症の認可用量）。リツキシマブの注入は4週間週に1回です。 2021年7月、VITTへのリツキシマブの使用はこの薬の適応外使用でした。リツキシマブは妊婦にはお勧めできません。薬の処方に関するNICEの情報を参照してください

理論的根拠
リツキシマブを使用してVITT免疫応答を治療したという証拠はありませんが、免疫性（特発性）血小板減少性紫斑病などの他の自己免疫疾患の適応外治療として使用されています

したがって、VITTの他の治療法が効果的でない場合にリツキシマブを使用することが適切であることが同意されました。コンセンサスは、リツキシマブがVITTの治療に使用される場合、使用される投与量は、癌の適応症の認可された投与量と同じでなければならないというものでした（体表面積375 mg / m²の4回の注入）

5.3.3 -予後不良の兆候がある人々のための集中治療

コンセンサス推奨
予後不良の兆候があるVITTの人々については、血漿交換と高用量ステロイドの集中治療戦略を検討してください

VITT患者の予後不良の兆候には、以下のいずれかが含まれますCVST複数の部位に血栓症がある二次出血の発症血小板レベルが非常に低い（30 x 109 /リットル未満）

理論的根拠

予後不良に関連するVITTのいくつかの特徴を特定し、免疫グロブリンへの反応が十分であるかどうかを確認するのを待つのではなく、治療への早期の集中的アプローチが正当化される

6-継続的な管理

6.1-患者中心のケア

コンセンサス推奨

退院する前に、必要に応じて、VITTの患者とその家族および介護者と、退院後に症状が悪化した場合のフォローアップと対処方法について話し合ってください。また、取り上げるこれらのトピックに関する情報を提供します

血栓症UKなどのサポートリソースの詳細をVITTで提供します

治療とケアに関する意思決定を行う際のリスク、利益、結果の伝達に関する情報については、共有意思決定に関するNICEガイドラインを参照してください

理論的根拠

特にVITTの性質上、継続的なケアとモニタリングが必要であるため、VITTのある人々とその家族または介護者は、退院後に何が起こるかを理解するのに役立つ追加情報が必要であることを認識しました

コンセンサス推奨

VITTを発症している、または発症していた人々の心理的サポートのための紹介を検討してください。 VITTを発症している患者の家族や介護者も、特にその人が重病である場合、心理的サポートの恩恵を受ける可能性があることを考慮に入れ、利用可能なサポートサービスに関する情報を提供してください。

Thrombosis UKは、VITT患者向けの患者情報とサポートを提供しています

理論的根拠

VITTの患者は、臨床的に診断された不安や心的外傷後ストレス障害がなくても、心理的サポートが必要である可能性があることを強調しました。 VITTは、ワクチン接種の状況でのみ発生する障害であり、人々は自分自身と周囲の健康を保護する必要があります。経験から、VITTは主に、以前は健康であったが、現在は生命を脅かす可能性のある病状 (VITT) が続いている人々に影響を及ぼします。したがって、VITTの患者はワクチン接種への自信を失っている可能性があり、これは対処すべき注目すべき心理的課題です

VITTの人々は異なるレベルのサポートニーズを持っている可能性があり、これは彼らの状態の重症度に関連している可能性があることに留意しました。集中治療後症候群は認識されている状態です。つまり、集中治療で治療を必要とするVITTの患者は、他のVITTの患者よりも心理的サポートの必要性が高い可能性があります。ただし、VITTの一部の患者は、特にプライマリケアサービスとやり取りするときに、良好なコミュニケーションと情報提供によって心理的ニーズを満たすことができます

経験から、心理的支援サービスがVITTの患者に常に利用可能であるとは限らないことを示した。心理的支援についての勧告を行うことが、この分野の実践を改善するために重要であることが同意されています。家族やVITT患者の介護者の心理的ニーズも重要であると認識されています

6.2 -応答のモニタリングと再発の治療

コンセンサス推奨

退院後、血液科の管理下に置き、症状を評価し、次のように監視します最初の2週間は、2〜3日ごとにD-ダイマー、フィブリノーゲン、血小板の数を測定します

最初の4週間は、血小板第4因子抗体のELISAを毎週繰り返します上記の初期期間の後、最初の6か月間は毎月モニタリング検査を繰り返し、再発しない場合は、検査の頻度を3か月ごとに減らします

血小板4抗体が検出されなくなったら、継続的な治療とモニタリングの必要性を確認します。血小板第4因子抗体のモニタリングは、二次医療サービスによって行われます。D-ダイマー、フィブリノーゲン、血小板のモニタリングは一般的にプライマリケアで行われます。血液検査はプライマリケアで行うことができます。 VITTの患者がプライマリケアでのモニタリングを好む場合は、証拠が非常に限られているため、その人のGPと地元の血液学サービスの両方が、その人の血液学部門が血液検査結果の解釈と治療の責任を負っていることを認識していることを確認してください

離脱症状を軽減するためにコルチコステロイドの投与量を減らすことが良い習慣であるとの考えに合意が得られました理論的には、血小板減少症がなく、血小板第4因子抗体が検出されなくなった場合に抗凝固療法を中止しても安全であると考えられました。しかし、実際には、2021年7月の時点で、ほとんどの患者は抗凝固療法を中止することが適切である可能性がある時点に到達していません。したがって、抗凝固療法の中止に関する決定は、臨床血液学者からのアドバイスを受けて、リスクとベネフィットを考慮する必要があります

コンセンサス推奨
アテローム性動脈硬化症のない血管に冠状動脈血栓症または動脈血栓症があり、静脈血栓症の証拠がない人の場合：

少なくとも1か月間抗凝固療法を継続し、抗血小板薬の追加を検討します

正常なフィブリノーゲン、D-ダイマー、血小板のレベルが1か月後に維持される場合は、抗凝固薬を中止し、抗血小板薬のみに切り替えることを検討し、このアプローチのリスクと利点について、臨床血液学者およびVITTの人と話し合ってください

理論的根拠
エビデンスの欠如が、動脈血栓症のみを患っているVITTの患者のマネージメントを理解するための問題であると強調しました

動脈血栓症は通常、抗凝固療法で治療されませんが、全身性VITTは、抗凝固療法の初期期間が正当化されることを意味します。したがって、抗血小板薬に切り替える決定は、臨床血液学者からのアドバイスを受けて、リスクとベネフィットを考慮する必要があります

コンセンサス推奨
再発が検出された場合は、経口コルチコステロイド、リツキシマブ、または静脈内免疫グロブリンのさらなるコースを検討してください。つまり、次の場合です

少なくとも1か月間抗凝固療法を継続し、抗血小板薬の追加を検討します

理論的根拠エビデンスの欠如が、動脈血栓症のみを患っているVITTの患者のマネージメントを理解するための問題であると強調しました

コンセンサス推奨再発が検出された場合は、経口コルチコステロイド、リツキシマブ、または静脈内免疫グロブリンのさらなるコースを検討してください。つまり、次の場合です

•血小板レベルが前回の測定値から大幅に低下した、または

•治療的抗凝固療法にもかかわらず、新たな血栓症の発生

理論的根拠

血小板レベルの低下が再発の可能性の重要な兆候であると議論しました。委員会は、以前の値からの血小板の明らかな低下が懸念の理由であることに同意したため、懸念を引き起こす可能性のある血小板レベルの低下について絶対値を示さないことを決定しました。同様に、委員会は、低下後の血小板レベルは、さらなる治療を検討する前に血小板減少症の定義を満たす必要はないと結論付けました。

委員会はまた、新しい血栓症も再発の兆候であると考えられていることを強調したい考えです

この推奨を行う際に、再発に対する好ましい治療または治療の順序に関するガイダンスを提供する証拠がないことに留意します

7-ケースの報告

コンセンサスの推奨

最終的な診断をその人の医療記録と退院要約に明確に記録します。識別された血栓症のタイプの臨床コーディングを使用して、診断を適切にコーディングし、免疫グロブリンの使用を国の免疫グロブリンデータベースに記録します

以下を含む、すべての可能性のある、確認された、および再発したケースの報告手順に従います

•MHRAのCOVID-19イエローカードスキーム

•UKExpert HematologyPanelおよびPublicHealthEnglandの臨床報告スキーム

VITTのコーディングについては、実用的な情報を参照してください

理論的根拠
VITTの症例を報告するための国内手続きに従う必要性が認識された。イエローカードスキームは安全性の問題を監視するために重要であり、収集されたデータは、関連するワクチンまたはVITTの治療に関する規制の変更につながる可能性があります。このような変更により、VITTの診断と管理に関する推奨事項が将来更新される可能性があります

また、VITTはまれであり、新たな状態であるため、治療に関する将来の推奨事項を通知するためにランダム化比較試験を実施することは困難である可能性があることにが同意されました。したがって、実際のデータソースの分析に基づく将来の研究が可能な限り正確になるように、VITTが医療記録に明確に記録されるようにすることが重要であると認識されました

実用的な情報コーディングするときは、状態のプライマリコードを使用し、その後に「治療用途で悪影響を引き起こすU07.7COVID-19ワクチン」を使用します

8 -さらなる予防接種

コンセンサス推奨

VITTを疑ったり確認したりした人は、グリーンブック（第14a章）のCOVID-19ワクチン接種に関するアドバイスに従ってください

理論的根拠

VITT患者のその後のワクチン接種に関する国のガイダンスに従う必要性を認識しました

9-平等に関する考慮事項

9.1-スコーピング中の同等性影響評価ガイドラインの提案された主な焦点は、障害、年齢、または他の平等の考慮に関連して、特定のコミュニケーションまたは関与の必要性を持つ集団ですか？

更新のチェック中またはドラフトスコープの開発中に、潜在的な平等の問題が特定されましたか？もしそうなら、それらは何ですか？悪化する不平等個々の状況が認められない場合、不平等を悪化させる勧告の可能性があります。個々の状況に関する保護された特性と仮定を考慮する必要があります

性別識別されていません年齢VITTのリスクは若い年齢層でより高いようです。しかし、予防接種の選択に関する国のアドバイスは、このリスクを減らすはずです

民族識別されていません障害障害を持つ一部の人々は、例えば考慮される必要があるコミュニケーションの必要性を持っているかもしれません

スタッフが着用するフェイスマスクは、難聴、自閉症、または認知症の人とのコミュニケーションを損なう可能性があります

診断時および退院後のVITTに関する情報を提供する場合

社会経済的要因：特定されていません

性別適合手術：特定されていません

妊娠と出産：妊娠中の女性はVITTのリスクが高い可能性があります。しかし、ワクチン接種の選択に関する国のアドバイスは、VITTのリスクが最も高いワクチン接種を受けている妊婦の数を減らすべきでした。

宗教または信念：識別されていません

性的指向：識別されていません

その他の定義可能な特性例は次のとおりです

難民

•庇護希望者

•移民労働者

•ホームレスの人

これらの特徴を持つ人々は、予防接種サービスへのアクセスが制限されている可能性があり、それによりVITTのリスクは減少します。ただし、予防接種後は、医療サービスにかかる可能性が低くなり、VITTの転帰不良のリスクが高まる可能性があります。ホームレスの人は、継続的な治療とフォローアップが必要なため、不利になる可能性があります。これは、恒久的な住所を持たない人にとってはより困難な場合があります

これらの潜在的な平等の問題がパネルによって対処される必要がある範囲についての予備的な見解は何ですか？子供や若者は対象から除

外されています。利用可能なワクチンは子供での使用が認可されておらず、国のCOVID-19ワクチン接種戦略はこの年齢層に達していない

このガイドラインは生きたアプローチを使用して作成されているため、これが適切になったときに子供を含むように範囲を広げることができます成人の若い年齢がVITTの潜在的な危険因子として特定されていますが、年齢に関連する不平等を拡大する推奨事項をもたらす可能性のあるガイドラインで対処すべき領域は特定されていません

難民、庇護希望者、移民労働者、ホームレスの人々がサービスに従事する可能性が低い可能性も同様に幅広い問題であり、VITTに固有の問題は特定されていません

年齢

スコーピングでは、VITTのリスクは若い年齢層でより高い可能性があることが強調されましたが、ワクチン接種の選択に関する全国的なアドバイスは、VITTのリスクが最も高いワクチン接種を受ける若い人々の数を減らすはずでした。推奨事項はいずれも、年齢に関連する不平等に寄与するとは見なされていませんでした

障害

コミュニケーションと意思決定の共有に関しては、学習障害のある人、身体障害のある人、認知障害のある人、精神障害のある人に特別な配慮が必要な場合があります。推奨事項は、共有意思決定に関するNICEガイドラインを相互に参照しています。このガイドラインは、コミュニケーションの適応と、個人のニーズに対する共有意思決定へのアプローチを包括的に扱っています。したがって、このガイドラインは、共有の意思決定に関するコンテンツを複製しませんでした。ガイドラインはまた、ケアと共有の意思決定に関連する議論を支援するために、必要に応じて家族と介護者を巻き込むことを推奨しています

このガイドラインは、通常の専門的なガイドライン、基準、および法律（平等、保護、コミュニケーション、精神的能力を含む）とともに使用する必要があると述べています

妊娠と出産
スコーピングでは、妊婦はVITTのリスクが高い可能性があることが強調されました。しかし、ワクチン接種の選択に関する国のアドバイスは、VITTのリスクが最も高いワクチン接種を受けている妊婦の数を減らすべきでした

委員会は、妊娠中の女性または新しい母親のVITTについてこれ以上の懸念を提起しませんでした。これは、出産可能年齢の女性でVITTのリスクが最も高いワクチンの使用を回避するワクチン戦略の成功を反映している可能性があります

その他の定義可能な特性
母国語が英語でない人にとっては、特に意思決定の共有と感染のリスクの最小化に関連して、コミュニケーションが困難になる可能性があります。推奨事項は、共有意思決定に関するNICEガイドラインを相互に参照しています。このガイドラインは、コミュニケーションの適応と、個人のニーズに対する共有意思決定へのアプローチを包括的に扱っています。したがって、このガイドラインは、共有の意思決定に関するコンテンツを複製しませんでした

ホームレス、難民、庇護希望者、移民労働者の両方が予防接種を受ける可能性が低く、ワクチンに悪影響がある場合はサービスへのアクセスが困難になる可能性があります。ホームレス、難民、庇護希望者、移民労働者については特に推奨されていません

（スコーピングプロセス中に特定されたものに加えて）他の潜在的な平等の問題が特定されましたか？もしそうなら、パネルはそれらにどのように対処しましたか？

新しい問題は特定されませんでした

予備的な推奨事項により、特定のグループが他のグループと比較してサービスにアクセスするのが実際にはより困難になりますか？もしそうなら、特定のグループへのアクセスへの障壁、またはアクセスの難しさは何ですか

いいえ。識別されていません

障害の結果である何かのために、予備的な勧告が障害を持つ人々に悪影響を与える可能性はありますか？ No

識別されたサービスへのアクセスに対する障壁または困難を取り除く、または緩和するために、あるいは平等を推進するというNICEの義務を履行するために、パネルが行うことができる推奨事項または説明はありますか？ No

10-メソッドとプロセスの開発
このガイドラインは、暫定プロセスの方法とプロセス、および健康と社会的ケアの緊急事態に対応して作成されたガイドラインの方法を使用して作成されました。これには、独立した諮問専門家パネルの招集、証拠のスコーピング、特定およびレビュー、推奨事項のパネルディスカッション、利害関係者との的を絞ったピアレビュー、および平等影響評価の実施が含まれます。このガイドラインに使用される特定の方法の詳細については、以下で説明します

諮問委員会
NICEは、VITTの治療に直接の経験を持つ関連する専門医の代表者とVITTの経験のある人々を含む専門家諮問委員会を招集しました。パネルには、血液学、一般診療、救急医療などの専門医が含まれていました

専門家諮問委員会のメンバーと関心のある宣言利益相反（DOI）は、2019年のNICE利益相反ポリシーに従って記録されました。このガイドラインのパネルメンバーと対応するDOIレジストリのリストについては、VITTの管理に関するNICEガイドラインページを参照してください

スコープ開発
スコープの開発には、VITT Expert Hematology Panel（EHP）による全国的に認められた英国のガイダンス（バージョン1.7）が使用されました。このガイダンスには、VIITの診断、管理、および報告をカバーするコンセンサスの推奨事項が含まれ、NICEガイドラインの範囲でカバーされる主要なテーマを通知するために使用されました。レビューの質問は、スコープで概説されているテーマに対処するために開発されました。スコープは、迅速にガイダンスを作成する必要があるため、外部の利害関係者との協議を受けませんでしたが、専門家の諮問委員会によってレビューおよび承認されました。このガイドラインは、生きたアプローチを使用して作成されています。つまり、スコープは、公開されると、継続的な監視と更新の一部としてレビューされます

平等影響評価平等への影響は、NICE平等方針の原則に従ってガイダンス開発中に評価されました。特定された潜在的な平等の問題は、適切な場合、それらが確実に対処されるように専門家諮問委員会と議論されました

ガイドラインの構成

ガイドラインの構造は、スコープに示されている主要なテーマと包括的な質問に従います。 COVID-19 VITTに関するEHPガイダンスは、コンテンツとサブセクションの初期構造を通知するために使用されました。この構造は、生きたアプローチの将来の反復でセクションを改良、削除、または追加する柔軟性を可能にするように設計されました

証拠のレビューVITTは新興分野であり、この症候群は2021年3月に最初に認識されました。証拠の検索は2021年5月28日に行われ、117件の報告が特定されました。これらのうち、74はガイドラインに関連する可能性があると見なされ、さらなる評価のために選択されました。検索戦略については、VITTの管理に関するNICEガイドラインページを参照してください。範囲内で概説されたレビューの質問に対処するための関連する証拠は特定されなかったため、パネルの専門知識と経験によって知らされた最初のコンセンサスベースのアプローチは、推奨事項の作成に適していると見なされました。推奨事項を直接伝えることができる研究は特定されませんでしたが、9つのレポート（8つのケースシリーズと1つのレビュー）がパネルの経験を裏付けると考えられたため、2021年7月29日に公開されたガイドラインのバージョンに裏付けとなる参考資料として含まれました

既存のコンテンツのマッピング
COVID-19 VITTに関するEHPガイダンスは、推奨事項を作成するための出発点として使用されました。 NICEは、このガイドラインの範囲に関連するCOVID-19VITTに関するEHPガイダンスからコンテンツを抽出しました。コンテンツは、新しいNICEガイドラインのドラフト構造の適切なセクションに追加され、適合されました。コンテンツのマッピングは、NICEの技術的および臨床的品質保証と編集上の入力の対象となりました

最初のマッピングの後、NICEは提案案をパネルに提示して議論しました。 NICE専門家諮問委員会は、ガイダンスのギャップと改訂が必要な推奨事項を特定しました。パネルはまた、推奨事項がコンテキスト固有であるか、現在の慣行に関連しなくなったために、関連性がなくなった場合に、推奨事項のいずれかを削除できるかどうかを尋ねられました。勧告内容の変更は、専門家諮問委員会のコンセンサスビューに基づいていました。委員会は最終的な勧告を承認しました

したがって、ガイドラインは、VITTの管理経験と介入の理論的リスクと利点によって知らされた専門家諮問委員会のコンセンサスビューを表しています

推奨事項の実装に対する障壁の考慮
諮問委員会は、勧告を実施する上での潜在的な障壁について議論した。例：救急科への不必要な紹介に関連する容量の問題血栓症の部位と患者の臨床状態の重症度に応じて、VITTの人々を専門医療施設に移送する決定に関する能力の問題と実際的な考慮事項。推奨事項のいずれかに関連するコストの正式な分析を実施するための証拠はありませんでした。ガイドラインで推奨されているいくつかの薬物治療は、高額であると考えられていました。ただし、VITTの治療に関連する全体的なコストには、入院、画像処理、および血栓症の手術が含まれる場合があります。さらに、この状態はまれであるため、費用が医療システムに実質的な影響を与える可能性は低いと見なされていました

品質保証とサインオフ
実用的なチェックとレビューは、品質保証を担当するNICEスタッフによってガイドライン作成全体を通して繰り返し実施されました。最終的な推奨事項は、専門家の諮問委員会と外部の利害関係者によって、対象を絞ったピアレビュープロセスを通じて承認されました。ピアレビューコメントのテーマ別要約と取られた措置については、VITTの管理に関するNICEガイドラインページを参照してください

NICEのガイダンスエグゼクティブは、公開前にガイドラインを承認しました

将来のアップデート
また、この分野で新しいエビデンスをタイムリーに組み込むことを可能にするために、推奨事項に影響を与える可能性のある、関連する公開されたエビデンスまたは実際の変更を特定するための生きたアプローチを採用しました。これには、このトピックに関する新たに公開された証拠の毎週の検索と進行中の研究の検索が含まれます。これらの進行中の研究の公表を定期的にチェックします。実質的な新しい証拠が利用可能になり次第、ガイドラインを更新します

Referenceはお手数ですがリンク内のpdfをDLを直接見てください